Az Addison által 1855-ben leírt betegség és a Biermer 1868-ban az orvosok körében hírnévnek örvendenek, mint a káros vérszegénység, azaz halálos, rosszindulatú betegség. Csak 1926-ban, az ártalmas anaemia májterápiájának felfedezésével összefüggésben, az a gondolat, hogy ez a betegség abszolút gyógyíthatatlansága miatt elterjedt egy évszázadban, elutasult.
Klinikán. A 40 évnél idősebbek általában betegek. A betegség klinikai képe a következő triádból áll: 1) az emésztőrendszer rendellenességei; 2) a vérképzőrendszer rendellenességei; 3) az idegrendszer rendellenességei.
A betegség tünetei észrevétlenül fejlődnek. Már sok évvel a rosszindulatú anaemia kifejezett képe, a gyomor-achilia kimutatható volt, és ritkán megfigyelték az idegrendszeri változásokat.
A betegség kezdetén egyre nagyobb a fizikai és mentális gyengeség. A betegek gyorsan elfáradnak, panaszkodnak a szédülés, fejfájás, fülzúgás, "repülő legyek" a szemében, valamint a légszomj, a legkisebb fizikai terheléses szívdobogás, a napi álmosság és az éjszakai álmatlanság. Ezután csatlakoznak a dyspepsziás tünetek (anorexia, hasmenés), és a betegek már jelentős anemizációs állapotban mennek az orvoshoz.
Más betegeknél először fájdalom és égő érzés van a nyelvben, és fordulnak a szájbetegségek szakembereihez. Ezekben az esetekben a nyelv egyetlen vizsgálata, amely a tipikus glossitis jeleit tárja fel, elegendő a helyes diagnózis elkészítéséhez; az utóbbit egy anémiás beteg és egy jellegzetes vérkép támogatja. A glossitis tünete nagyon patognomonus, bár nem szigorúan specifikus Addison-kórra - Birmer.
Összehasonlítóan ritkán, a különböző szerzők szerint az esetek 1-2% -ában a káros anaemia a szívizom anoxémia által kiváltott angina tüneteivel kezdődik. Néha a betegség idegrendszeri betegségként kezdődik. A betegek aggódnak a paresztézia, a csúszás, a distalis végtagok zsibbadása vagy a gyökér fájdalom miatt.
A beteg megjelenése a betegség súlyosbodása során a bőr éles, sárgás-sárga színárnyalattal jellemezhető. Sclera subicteric. Gyakran előfordul, hogy az egész és a nyálkahártya sárgább, mint a sápadt. Az arcon néha barna pigmentáció alakul ki "pillangó" formájában - az orr szárnyain és a zygomatikus csontok felett. Az arc puffadt, gyakran észlelték a boka és a láb duzzanatát. A betegek általában nem kimerültek; éppen ellenkezőleg, jól tápláltak és hajlamosak az elhízásra. A máj szinte mindig megnagyobbodik, néha jelentős méretű, érzéketlen, lágy konzisztenciát ér el. A lépnek vastagabb, általában nehézséges szagú konzisztenciája van; a splenomegalia ritkán fordul elő.
A klasszikus tünet, a Glossitis Hunter kifejeződik a fényes vörös gyulladásos területek nyelvének megjelenésében, amelyek nagyon érzékenyek az élelmiszerek és gyógyszerek lenyelésére, különösen a savas, égő érzést és fájdalmat okozva a betegben. A gyulladási helyek gyakrabban lokalizálódnak a nyelv szélén és csúcsán, de néha az egész nyelvet rögzítik („beszáradt nyelv”). Gyakran vannak aphthous kiütések, néha repedések a nyelvben. Az ilyen változások elterjedhetnek az ínyre, az arcok nyálkahártyájára, a lágy szájpadra, és ritkán a garat és a nyelőcső nyálkahártyájára. A jövőben a gyulladásos jelenségek lecsökkennek és a nyelv atrófia mellbimbói. A nyelv sima és fényes lesz („lakkozott nyelv”).
A betegek étvágya szeszélyes. Néha az élelmiszerekre, különösen a húsra nézve elszenvedett. A betegek az epigasztriás régióban, általában étkezés után érzik a nehézség érzését.
A gyomornyálkahártya ráncainak sima ságát és a gyorsított evakuálást gyakran radiológiailag határozzák meg.
A gastroszkópia fészkelést, ritkán a gyomornyálkahártya teljes atrófiáját tárja fel. Jellemző tünet az ún. Nacreous plakkok jelenléte - a nyálkahártya atrófia fényes tükörterületei, amelyek elsősorban a gyomornyálkahártya ráncaiban találhatók.
A gyomor tartalmának elemzése rendszerint achilia-t és megnövekedett nyálka-tartalmat mutat. Ritka esetekben a szabad sósav és a pepszin kis mennyiségben van jelen. A hisztamin klinikai gyakorlatba történő bevezetése óta a gyomornedvben tartósan szabad sósavval fennálló károsító vérszegénység gyakoribbá vált.
Az énekes tesztje - a patkány-retikulocita reakció általában negatív eredményt ad: a patkánynak szubkután beadás után káros anémiával rendelkező beteg gyomornedve nem növeli a retikulociták számát, ami azt jelzi, hogy nincs intrinsic faktor (gastromucoprotein). Speciális kutatási módszerekkel nem található a mirigy mucoprotein.
A biopsziával nyert gyomornyálkahártya szövettani szerkezetét a mirigyréteg elvékonyodása és a mirigyek csökkenése jellemzi. A fő- és nyakszöveti sejtek atrofikusak, és a nyálkahártya-sejtek helyébe lépnek.
Ezek a változások a legalapvetőbbek az alapszakaszban, de meg tudják ragadni az egész gyomrot. Hagyományosan három fokú nyálkahártya atrófia különböztethető meg: az első fokozatban egyszerű achlorhidriát észlelünk, a második, a pepszin eltűnik, és a harmadik, teljes achíliával, beleértve a gastromukoprotein szekréció hiányát is. A káros anémiával általában egy harmadik fokú atrófia van, de vannak kivételek.
A gyomor-achíliát rendszerint a remisszió alatt tartják fenn, és ezáltal ismert diagnosztikai értéket kapnak ebben az időszakban. A remisszió alatt eltűnt szindróma eltűnhet; megjelenése a betegség súlyosbodását idézi elő.
A bélmirigyek, valamint a hasnyálmirigy enzimatikus aktivitása csökken.
A betegség súlyosbodásának időszakaiban a bélgyulladást néha bőséges, intenzív színű ürülékkel figyelték meg, ami a stercobilin megnövekedett tartalmának köszönhető - napi 1500 mg-ig.
A vérszegénység miatt a szervezet anoxikus állapota alakul ki, amely elsősorban a keringési és légzőszerveket érinti. A szívizom funkcionális elégtelensége a káros anémiában a szívizom rendellenes étrendjéből és a zsír degenerációjából ered.
Az elektrokardiogramon a miokardiális ischaemia tünetei figyelhetők meg - negatív T hullám minden vezetéken, alacsony feszültség és a kamrai komplex kiterjesztése. A remisszió során az elektrokardiogram normális megjelenést mutat.
A relapszus periódusának hőmérséklete gyakran 38 ° -ra emelkedik, és nagyobb számban, de gyakrabban subfebrilis. A hőmérséklet emelkedése főként a fokozott eritrocita bomlás folyamatának köszönhető.
A diagnosztikai és prognosztikai szempontból nagyon fontos az idegrendszer változásai. Az idegrendszeri szindróma patomorfológiai alapja a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopainak degenerációja és szklerózisa, vagy az ún. A szindróma klinikai képe spasztikus gerinc paralízis és tabetikus tünetek kombinációjából áll. Az első a következők: spasztikus paraparesis, magas fokú reflexekkel, klónokkal és Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim patológiás reflexeivel. A gerincvályákat utánzó tünetek közé tartoznak a következők: paresthesia (csúszás, disztális végtagok zsibbadása), ingerlési fájdalom, hipotenzió és reflexek csökkenése a reflexióig, csökkent rezgés és mély érzékenység, érzékszervi ataxia és a medencei szervek rendellenessége..
Néha dominálnak a gerincvelő piramidális vagy hátsó oszlopainak sérülésének tünetei; ez utóbbi esetben egy táblára emlékeztető kép jön létre. A betegség súlyos, ritka formáiban a cachexia paralízissel alakul ki, a mély érzékenység, az izflexia, a trofikus rendellenességek és a medencei szervek rendellenességeinek teljes elvesztése (megfigyelésünk). Gyakran előfordulhat, hogy a pácienseket látják a kezdeti jelenségekkel, a paretézisekben, a radikuláris fájdalomban, a mély érzékenység enyhe zavaraiban, a bizonytalan járásban és az ín reflexek enyhe növekedésében.
Ritkábban a cranialis idegek, főként vizuális, hallás és szaglás károsodásai vannak, amelyekkel kapcsolatban az érzékszervek tünetei jelennek meg (szagvesztés, hallásvesztés és látásvesztés). Jellemző tünet a központi scotoma, amely látásvesztéssel jár, és gyorsan eltűnik a B12-vitamin kezelés hatására (S. M. Rys). A káros anémiában szenvedő betegeknél a perifériás neuron sérülése lép fel. Ezt a polneuritikus formát nevezzük a különböző idegek degeneratív változásai - az istenség, a medián, a könyök stb., Vagy az egyes idegágak.
Pszichiátriai rendellenességek is megfigyelhetők: téveszmék, hallucinációk és néha depresszív vagy mániás hangulatú pszichotikus jelenségek; a demencia gyakoribb az öregkorban.
A betegség súlyos megismétlődése alatt kóma (kóma perniciosum) fordulhat elő - az eszméletvesztés, a hőmérséklet és a vérnyomás csökkenése, légszomj, hányás, areflexia, akaratlan vizelés. Nincs komoly összefüggés a kóros tünetek kialakulása és a vörösvér kvantitatív mutatóinak csökkenése között. Néha a vérben 10 egységnyi hemoglobinnal rendelkező beteg nem esik kómába, néha a kómának 20 egysége vagy annál több hemoglobin alakul ki. A kóros kóma patogenezisében a fő szerepét az anemizáció gyors üteme, az agyi centrumok, különösen a harmadik kamra régiójának súlyos ischaemia és hipoxiája vezet (A. F. Korovnikov).
Ábra. 42. Hematopoiesis és vérzés a káros B12 (folsav) -hiányos vérszegénységgel.
A vér képe. A betegség klinikai képének középpontjában a hematopoetikus rendszer változásai vannak, ami az akut anaemia kialakulásához vezet (42. ábra).
A csontvelő hematopoiesisének károsodása egyfajta anaemia, amely a betegség megismétlődése során rendkívül magas szintet ér el: megfigyelések tapasztalhatók (kedvező kimenetel esetén). A hemoglobin 8 egységre csökkent (1,3 g%), és az eritrociták száma 140 000-re.
Mivel az alacsony hemoglobin csökken, az eritrociták száma még alacsonyabb lesz, aminek következtében a színjelző mindig meghaladja az egységet, súlyos esetekben pedig 1,4-1,8.
A morfológiai szubsztrát hiperchromia nagy, hemoglobinban gazdag vörösvértest - makrociták és megalociták. Az utóbbi, a 12-14 μm átmérőjű és több, a megaloblasztikus hematopoiesis végterméke. Az eritrocitometriás görbe csúcsa a normálból jobbra van eltolva.
A megalocita térfogata 165 μm 3 és több, azaz 2-szerese a normocita térfogatának; ennek megfelelően az egyes megalociták hemoglobin-tartalma szignifikánsan magasabb a normálnál. A megalociták valamivel ovális vagy ellipszis alakúak; intenzíven színezettek, nem mutatnak központi felvilágosodást (19., 20. táblázat).
A visszaesés időszakában az eritrociták degeneratív formáit figyelték meg - bazofíliásan lyukasztott eritrociták, schizociták, poikilociták és mikrociták, erythrocyták a mag maradványaiban Jolly testek, Kebot gyűrűk, stb. Gyakran ezek az ortokróm formák, egy kis pyknotikus maggal (helytelenül „normoblasztok”), kevésbé gyakran polikromatofil és bazofil megaloblasztok, amelyek tipikus szerkezetűek.
A retikulociták száma a súlyosbodás időszakában jelentősen csökken.
A nagyszámú retikulociták megjelenése a vérben a szoros remissziót jelzi.
Nem kevésbé jellemző a káros vérszegénység a fehérvér változása. A kóros anaemia ismétlődése során leukopeniát (legfeljebb 1500-ig), neutropeniát, eozinopeniát vagy aneozinofíliát, abazofíliát és monopéniát figyeltek meg. A neutrofil sorozat sejtjei között van egy „jobbra tolódás”, melynek során 8-10 nukleáris szegmenst tartalmazó különleges óriás polisegmento-nukleáris formák jelennek meg. A jobb oldali neutrofil eltolódás mellett a metamielociták és myelocyták megjelenésével balra fordulhat. A monociták között vannak fiatal formák - monoblasztok. A káros anémiával rendelkező limfociták nem változnak, de százalékuk megnő (relatív limfocitózis).
Táblázat. 19. Pernious anémia. Vérkép súlyos betegség előfordulásakor. Különböző generációk, megalociták, nukleáris származékokkal rendelkező eritrociták (Kebot gyűrűk, Jolly test) és egy bazofil pont, egy jellegzetes poliszegmentoméziós neutrofil látható a látómezőben.
Táblázat. 20. Pernious anémia. A remisszió vérének képe. Eritrocita makroanizocitózis, poliszegmentoyuderny neutrofil.
A vérlemezkék száma a súlyosbodás időszakában némileg csökkent. Bizonyos esetekben trombocitopénia - akár 30 000 vagy annál kevesebb. A legnagyobb vérlemezkék lehetnek atipikusak; átmérőjük 6 mikron és annál nagyobb (az úgynevezett megatrombociták); vannak degeneratív formák is. A trombocitopénia, amely káros vérszegénységgel jár, általában nem jár vérzéses szindrómával. Csak ritkán fordulnak elő vérzéses jelenségek.
Csontvelő vérképződés. A csontvelő hematopoiesis képe az öröklődő vérszegénységgel nagyon dinamikus (43. ábra, a, b; lapok 21, 22).
A betegség súlyosbodása során a csontvelő pontja makroszkóposan bőséges, élénkvörös, amely ellentétben áll a perifériás vér halvány vizű megjelenésével. A csontvelőben (myelokaryocytákban) a nukleált elemek összlétszáma nő. A leukociták és az eritroblasztok leuko / erythro aránya 3: 1-4: 1 helyett általában 1: 2 és még 1: 3; ezért abszolút domináns az eritroblasztok.
Ábra. 43. Vérképződés veszélyes vérszegénységgel.
és - a beteg csontvelő-szúrása a kezelés előtt a káros anémiával. Az eritropoézis megaloblasztikus típusú; b - ugyanazon páciens csontvelő-szúrása a májkivonat (orális) 4. napon. Az eritropoézis makronormoblasztikus típusú.
Súlyos esetekben, kezeletlen betegekben, káros kóma esetén az eritropoézis teljes mértékben a megaloblasztikus típus szerint történik. Vannak az úgynevezett retikulomegaloblasztok is - a retikuláris típusú, szabálytalan alakú sejtek, széles, halványkék protoplazmával és a lágysejtes szerkezet magjával, amely kissé excentrikus. Nyilvánvaló, hogy a megaloblasztok, amelyek káros anémiával rendelkeznek, mind hemocytoblasztból (az eritroblasztok színpadán), mind a retikuláris sejtekből (az embrió angioblasztikus eritropoiesisre való visszatérés) fordulhatnak elő.
A különböző érettségi fokú (vagy különböző korú) megaloblasztok mennyiségi viszonyai igen változatosak. A promegaloblasztok és a bazofil megaloblasztok előfordulása a szegycsontban a "kék" csontvelő képét képezi. Éppen ellenkezőleg, a teljesen hemoglobinizált, oxifil megaloblasztok túlnyomó része a „vörös” csontvelő benyomását kelti.
A megaloblasztikus sejtek sejtjeinek jellegzetessége a citoplazma korai hemoglobinizálása, míg a mag finom szerkezete megmarad. A megaloblasztok biológiai sajátossága anaplasia, azaz a sejt elveszíti a szokásos képességét, differenciálva a fejlődést és a végső átalakulást eritrocitává. Csak a megaloblasztok jelentéktelen része ér véget a fejlődés végső szakaszához, és nukleáris-mentes megalocitákká alakul.
Táblázat. 21. Megaloblasztok a csontvelőben, káros anémiával (színes mikrofotózás).
Táblázat. 22. Pernious anémia a betegség súlyos szakaszában (csontvelő punkció).
7 órakor - promyelocyte, 5 órakor - jellegzetes hipertegmentális neutrofil. Az összes többi sejt a fejlődés különböző fázisaiban megaloblaszt, kezdve egy bazofil promegaloblasztból a nukleolokkal (6 órakor) és végül egy ortokróm megaloblasztával, pycnotikus maggal (11 órakor). A megaloblasztok között a mitózis a két- és a trinukleáris sejtek kialakulásával.
A malignus anaemia sejtes anaplazia jellemzői a malignus daganatok és a leukémia sejtes anaplaziajával kapcsolatos közösség jellemzői. A morfológiai hasonlóság a blastomikus sejtekkel különösen fontos a polimorfonukleáris, „szörnyű” megaloblasztokban. A megaloblasztok morfológiai és biológiai jellegzetességeinek összehasonlító vizsgálata a malignus anaemiában, a leukémiák hemocytoblasztjaiban és a rosszindulatú daganatokban a rákos sejtekben a kórokozói mechanizmusok lehetséges általánosságának elképzeléséhez vezetett. Feltételezhető, hogy mind a leukémiák, mind a rosszindulatú daganatok, mint a rosszindulatú anaemia, a szervezetben a normális sejtek fejlődéséhez szükséges specifikus tényezők hiányában jelentkeznek.
A megaloblasztok a vörös nukleáris sejt egyfajta „dystrophiájának” morfológiai kifejeződése, amely „hiányzik” egy specifikus érési tényezőtől - B 12. Nem a vörös sor minden sejtje anaplasztikus ugyanolyan mértékben, a sejtek egy része úgy tűnik, mintha átmeneti sejtek lennének a normál és a megaloblasztok között ; Ez az úgynevezett makronormoblaszt. Ezeket a sejteket, amelyek különös nehézségeket okoznak a differenciálódás szempontjából, általában a remisszió kezdeti szakaszában találjuk meg. A remisszió előrehaladtával a normoblasztok előtérbe kerülnek, és a megaloblasztikus sorozat sejtjei visszahúzódnak a háttérbe, és teljesen eltűnnek.
A súlyosbodás időszakában a leukopoézisre jellemző a granulociták érésének késleltetése és az óriás metamielociták és a polimorfonukleáris neutrofilek jelenléte, amelyek mérete 2-szer nagyobb, mint a normál neutrofileké.
Hasonló változásokat - a magok öregedésének és kifejezett polimorfizmusának megsértését is - óriás csontvelősejtekben is megfigyelték. Mind az éretlen megakariocitákban, mind a „túlérett” polimorf formákban megsértik a vérlemezkék képződését és a lebegést. A megaloblastózis, a poliszegmentális neutrofilek és a megakariociták változásai ugyanazon októl függenek. Ennek oka az, hogy nincs specifikus hematopoietikus faktor - B12-vitamin.
A hematológiai remisszió stádiumában a csontvelő hematopoiesis anémiás szindróma hiányában normális (normoblasztikus) típusban történik.
Megnövekedett vörösvértest-lebomlás, vagy erytrorexis fordul elő a retikulocistiás rendszerben, beleértve a csontvelőt is, ahol a hemoglobin tartalmú eritromegaloblasztok egy része a karió- és citorexisfolyamaton megy keresztül, ami eritrocita fragmentumok - schizociták - kialakulását eredményezi. Az utolsó rész belép a véráramba, amelyet részben a fagocitás retikuláris sejtek - makrofágok - fognak meg. A szervekben az eritrophagy jelensége mellett jelentős mennyiségű vastartalmú pigment - hemosiderin is keletkezik, mely az elpusztult vörösvértestek hemoglobinjából származik.
A megnövekedett vörösvértest-lebontás nem ad okot a hemolitikus anaemia kategóriájához tartozó káros vérszegénység megítéléséhez (amint azt a régi szerzők megengedték), mivel a csontvelőben előforduló erytrorexis a hibás vérképződésnek köszönhető és másodlagos.
A károsodott anémiában a fokozott vörösvérsejt-szétesés fő jelei az intenzívek és a nyálkahártyák icterikus festése, a megnagyobbodott máj és a lép, intenzív színű "szérum", magas "közvetett" bilirubin tartalommal, az urobilin állandó jelenléte a vizeletben és az epe és a kandalló és a bilirubin urobilin jelenlétében a vizeletben és az epében és a bilirubin szűkületében; széklet.
Patológiai anatómia. A modern terápia sikerének köszönhetően a szekcióban a káros vérszegénység nagyon ritka. A boncolás során az összes szerv anémia feltűnő, miközben megőrzi a zsírszövetet. Megjegyezzük a szívizom („tigris szív”), vesék és máj zsíros infiltrációját, utóbbi esetben a lobulák központi zsíros nekrózisa is észlelhető.
A májban, a lépben, a csontvelőben, a nyirokcsomókban, különösen a retroperitonealisban a finomszemcsés sárga-barna pigment - hemosiderin jelentős lerakódása határozza meg a vasat. A hemosiderózis a hepatikus lebenyek perifériája mentén kifejezettebb a Kupffer-sejtekben, de a lépben és a csontvelőben a hemosiderosis sokkal kevésbé kifejezett, és néha nem történik meg a lépben (ellentétben azzal, amit a valódi hemolitikus anémiáknál megfigyelnek). A vese sokszorosított tubulusaiban sok vas van lerakva.
Nagyon jellemző változások az emésztőrendszerben. Papillae atrofikus nyelv. Hasonló változások figyelhetők meg a garat és a nyelőcső nyálkahártyájáról. A nyálkahártya és a mirigyek atrófiája feltáródik a gyomorban. Hasonló atrofikus folyamat létezik a bélben.
A központi idegrendszerben, főként a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopaiban degeneratív változásokat észleltek, amelyeket kombinált szklerózisnak vagy kagylós myelosisnak neveznek. Ritkábban az gerincvelőben iszkémiás fókuszok találhatók meg az idegszövet nekrotikus lágyulásával. Leírták az agykéregben a glia proliferáció nekrózisát és fókuszát.
Jellemző jele a káros anémiának a málna-vörös lédús csontvelő, amely élesen ellentétben áll az egész szerv és az összes szerv anémiájával. A vörös csontvelőt nemcsak a csontcsontok lapos csontjaiban és epifizáiban találjuk meg, hanem az utóbbiak diafízisében is. A csontvelő hiperplázia mellett a hematopoiesis extramedulláris fókuszai (eritroblasztok és megaloblasztok felhalmozódása) figyelhetők meg a lépben, a májban és a nyirokcsomókban. A hematopoetikus szervekben és a hematopoiesis extramedulláris fókuszában a retikuláris hisztiocitikus elemek az erythrophagocytosis jelenségeit tárják fel.
A korábbi szerzők által elismert permódusos anémia átlasztásának lehetőségét mostanában tagadják. A vörös csontvelő szekcionált eredményei azt jelzik, hogy a vérképződés a beteg életének utolsó pillanatáig fennmarad. A halálos kimenetel nem a vérképző szerv anatómiai aplaziajából származik, hanem azért, mert a funkcionálisan meghibásodott megaloblasztikus hematopoiesis nem képes a szervezet számára létfontosságú oxigén légzési folyamatokat biztosítani a szükséges vörösvérsejtek minimális mennyiségével.
Etiológia és patogenezis. Mivel a Biermer önálló betegségként kiemelte a „káros” anémiát, a klinikusok és a patológusok figyelmét vonzotta az a tény, hogy a gyomor-achília folyamatosan figyelhető meg (az utóbbi évek szerint hisztamin-rezisztensnek bizonyult), és a gyomornyálkahártya atrófiája megtalálható a szekcióban ( anadenia ventriculi). Természetesen volt egy vágy, hogy kapcsolatot alakítsunk ki az emésztőrendszer állapota és az anémia kialakulása között.
A modern fogalmak szerint a bántalmas-aémiás szindrómát az endogén B12-avitaminosis megnyilvánulásának kell tekinteni.
Az Addison-Birmer-betegségben az anemizáció közvetlen mechanizmusa, hogy a B12-vitaminhiány miatt a nukleoprotein-metabolizmus megszakad, ami a mitotikus folyamatok lebontásához vezet a hematopoietikus sejtekben, különösen a csontvelő eritroblasztjaiban. A megaloblasztikus erythropoiesis lassulását a mitotikus folyamatok lassulása és a mitózisok számának csökkenése okozza: a normoblasztikus eritropoiesisre jellemző három mitózis helyett a megaloblasztikus eritropoiesis egyetlen mitózissal folytatódik. Ez azt jelenti, hogy míg egy pronormoblaszt 8 eritrocitát termel, az egyik promegaloblaszt csak 2 eritrocitát termel.
Számos hemoglobinizált megaloblaszt felbomlása, amely nem volt idő a „dióhoz” és a vörösvérsejtek kialakulásához, valamint késleltetett differenciálódásuk („erythropoiesis abortusz”) a fő oka annak, hogy a hematopoiesis nem kompenzálja a vérpusztítási folyamatokat, és anémia alakul ki, amely magassági elváltozásokkal együtt kompenzálja a vérkárosodást és az anaemia kialakulását. hemoglobin bontás.
Az utóbbit a vas-keringés (radioaktív izotópok) meghatározásával, valamint a vér pigmentek - urobilin stb.
A káros anaemia kétségtelenül megalapozott „hiányos” endogén-avitamin jellegével összefüggésben a megnövekedett vörösvérsejtek megzavarásának jelentősége ebben a betegségben radikálisan átalakult.
Mint ismeretes, a káros vérszegénység hemolitikus anémiának minősül, és a megaloblasztikus eritropoiesis a csontvelő válaszának tekinthető a vörösvértestek megnövekedett lebomlásának. A hemolitikus elméletet azonban nem igazolták sem a kísérletben, sem a klinikán, sem az orvosi gyakorlatban. Az egyik kísérletezőnek sem sikerült képeket szereznie káros anémiáról az állatok hemolitikus maggal történő mérgezése esetén. A hemolitikus típusú anémiák sem kísérleti, sem klinikailag nem kísérik a csontvelő megaloblasztikus reakcióját. Végezetül sikertelenek voltak a splenectomia által okozott, a vörösvérsejtek lebomlásának csökkentése érdekében a splenectomia által okozott káros anémiára tett kísérletek.
A pigmentek fokozódó kiválasztódását káros anémia esetén nemcsak az újonnan képződött eritrocitáknak a keringő vérben történő megsemmisítése magyarázza, mint a hemoglobin-tartalmú megaloblasztok és megalociták szétesése még a perifériás vérbe való kibocsátásuk előtt, vagyis a csontvelőben és az extramedulláris hematopoiesis fókuszában. Ezt a feltételezést megerősíti az a tény, hogy az eritrofagocitózis megnövekedett a károsodott anémiában szenvedő betegek csontvelőben. A károsodott anémia relapszusának időszakában a megnövekedett szérum vastartalom főként a vashasználat romlása miatt következik be, mivel a remisszió során a vérszint visszatér a normál számhoz.
A vastartalmú pigment - hemosiderin - és a vér, a nyombéllé, a vizelet és a vasmentes pigmentek (bilirubin, urobilin) vérszintjei, a duodenális lé, a vizelet és a széklet növekedése mellett a szérumban, a vizeletben és a csontvelőben szenvedő betegekben megnövekedett porfirin és kis mennyiségű hematin található. A porfirinémia és a hematinémia a vér pigmentjeinek a vérképző szervek által történő elégtelen felhasználásából ered, ami azt eredményezi, hogy ezek a pigmentek a vérben keringenek és a vizelettel ürülnek a szervezetből.
A megaloblasztok (megalociták), amelyek káros vérszegénységgel rendelkeznek, valamint az embrionális megaloblasztok (megalociták) rendkívül gazdagok porfirinben, és nem lehetnek teljes értékű oxigén hordozók, amennyiben a normális vörösvértestek. Ez a következtetés megegyezik a megaloblasztos csontvelő által okozott megnövekedett oxigénfogyasztás megállapított tényével.
A korabeli hematológia és klinika által általánosan elfogadott avitaminózis elmélete a gonosz vérszegénység kialakulásában nem zárja ki az anémia kialakulásához hozzájáruló további tényezők szerepét, különösen a makromegalociták és azok „fragmentumai” kvalitatív hiányát, a poikilocitákat, a schizocitákat és a perifériás vérben való tartózkodásuk „törékenységét”. Számos szerzõ megfigyelése szerint 50% -a vörösvérsejtek, amelyeket egy páciensről, akitől károsodott anémiával transzfundáltak egy egészséges fogadóba, az utóbbi vérében van 10–12–18–30 nap között. Az eritrociták maximális élettartama a káros anémia súlyosbodásának időszakában 27-75 nap, ezért 2-4-szer kisebb, mint a normális. Végül az egészséges donorok eritrocitáinak megfigyelése által bizonyított, a károsodott anémiában szenvedő betegek plazmájának rosszul kifejezett hemolitikus tulajdonságai, amelyek a fertőzött anémiával rendelkező betegekkel transzfúzióban részesültek, és akiket a fogadó vérének gyorsított szétesése (Hamilton és alkalmazottai, Yu.
A kanyargós myelosis patogenezise, valamint a káros-anémiás szindróma a gyomornyálkahártya atrofikus változásaihoz kapcsolódik, ami a B-vitamin komplex hiányához vezet.
A klinikai megfigyelések, amelyek megállapították a B12-vitamin jótékony hatását a sípálya myelosis kezelésében, lehetővé teszik számunkra, hogy felismerjék a Birmer-betegség idegrendszeri szindrómát (az anémiás szindrómával együtt), mint a B12-vitamin-hiányt a szervezetben.
Az Addison-Birmer-betegség etiológiájának kérdését még mindig nem kell megoldani.
A modern nézetek szerint az Addison-Birmere-betegség egy olyan betegség, amelyet a gyomor alapja mirigyes készülékének veleszületett alsóbbrendűsége jellemez, amelyet a B12-vitamin asszimilációjához szükséges gastromukoprotein-termelő mirigyek korai involúciója során érzékel.
Ez nem az atrofikus gastritis (gastritis atrophicans), hanem a gyomor atrófia (atrophia gastrica). Ennek a sajátos disztrófiai folyamatnak a morfológiai szubsztrátja a gnezna, ritkán diffúz atrófia, amely főként a gyomor padló alap mirigyeit érinti (anadenia ventriculi). A múlt század patológusai által ismert „gyöngyfolt-foltokat” létrehozó változásokat in vivo gastroszkópos vizsgálatokkal (lásd fent) vagy a gyomornyálkahártya biopsziájával találjuk.
Érdekes figyelmet érdemel a számos szerző (Taylor, 1959; Roitt és munkatársai, 1964) által a gyomor-atrófia autoimmun genesiséről szóló koncepció. Ezt a fogalmat alátámasztja, hogy a legtöbb betegnek szérumában kimutatható specifikus antitestek, amelyek a kortikoszteroidok hatására átmenetileg eltűnnek a gyomormirigyek parietális és fősejtjei, valamint az immunfluoreszcens adatok, amelyek az occipitalis sejtek citoplazmájában rögzített antitestek jelenlétét mutatják.
Úgy véljük, hogy a gyomorsejtek elleni autoantitestek patogén szerepet játszanak a gyomor nyálkahártya atrófiájának kialakulásában és a szekréciós funkció későbbi megsértésében.
A biopsziás gyomornyálkahártya mikroszkópos vizsgálatával az utóbbiban jelentős limfoid infiltrációt tapasztaltunk, amely bizonyítékként szolgál az immunkompetens sejtek részvételére egy szervspecifikus autoimmun gyulladásos folyamat felszabadításában és a gyomor nyálkahártya későbbi atrófiájával.
Ebben a tekintetben figyelemre méltó a gyomornyálkahártya atrophia és limfoid infiltráció szövettani mintázatának gyakorisága Hashimoto limfoid pajzsmirigygyulladásával, amely Birmer károsító vérszegénységére jellemző. Ezen túlmenően a Birmer anémiai halálos betegei gyakran türeoiditis jeleit mutatják (boncoláskor).
Birmer anémia és Hashimoto pajzsmirigyének immunológiai közössége a vérnyomás elleni antitestek kimutatását támogatja a Birme anémia betegeinek vérében, másrészt a gyomornyálkahártya fedősejtjei elleni antitesteket a pajzsmirigy károsodása esetén. Irvine és társszerzők (1965) szerint a gyomor béléssejtjei elleni antitestek a Hashimoto tirroiditisben szenvedő betegek 25% -ánál találhatók (pajzsmirigy-ellenes antitestek ezekben a betegekben az esetek 70% -ában találhatók).
Érdekesek a Birme anémiai natív pácienseinek vizsgálatának eredményei: a különböző szerzők szerint a gyomornyálkahártya béléssejtjei elleni ellenanyagok és a pajzsmirigy sejtek, valamint a gyomor szekréciós és adszorpciós (B12-vitamin vonatkozásában) megsértése nem kevesebb, mint 20 A natív betegek% -a Birmer károsító vérszegénységgel.
A rádió diffúziós módszerrel végzett legfrissebb kutatások szerint 19 betegen, akiket károsító vérszegénységben szenvedtek, az amerikai kutatók egy csoportja megállapította, hogy minden antitesttel rendelkező beteg szérumában létezik, vagy „blokkolja” a belső tényezőt, vagy kötődik mind a belső faktorhoz (HF), mind a HF + komplexhez. B12.
Számos szerző (Ardeman a. Chanarin, 1963 és mások) szerint a vérszérum gamma-globulin frakciójában (IgG) anti-HF antitesteket detektálnak a B12-hiányos anaemiában szenvedő betegek 50-65% -ában.
Anti-HF antitestek is megtalálhatók a Birmer-féle anémiában szenvedő betegek gyomornedvében és nyáljában.
Az antitesteket a csecsemők (legfeljebb 3 hetes) vérében is kimutatták, akik a vérben anti-HF antitesteket tartalmazó anyákban szenvednek.
A B12-hiányos vérszegénység gyermekkori formáiban, amelyek gyomornyálkahártyával érintkeztek, de a belső faktor (lásd alább) csökkent termelésével, az utóbbiak elleni antitestek (anti-HF antitestek) az esetek mintegy 40% -ában detektálhatók.
Gyermekkori káros anémiában nem észlelnek antitesteket a B 12-vitamin intestinalis felszívódásának csökkenése miatt.
A fenti adatok fényében úgy tűnik, hogy a Birmerben a B12 hiányos anaemia mély patogenezise autoimmun konfliktus.
A semleges anémiás (B12-hiányos) szindróma előfordulása az Addison-kórban - Birmer-betegségben vázlatosan a következőképpen ábrázolható.
A káros anaemia és a gyomorrák közötti kapcsolat kérdése különös figyelmet igényel. Ez a kérdés már régóta vonzotta a kutatók figyelmét. Már a rosszindulatú vérszegénység első leírása óta ismert, hogy ez a betegség gyakran kombinálódik a gyomor rosszindulatú daganataival.
Az Egyesült Államok (CIT. Wintrobe) statisztikái szerint a gyomorrák 12,3% -ban (293-ból 36 esetben) fordulnak elő, akik 45 évesnél idősebb rosszindulatú anaemiában haltak meg. A. V. Melnikov és N. S. Timofeev által összegyűjtött konszolidált adatok szerint a gyomorrák előfordulása a malignus anaemiában szenvedő betegeknél, klinikai, radiológiai és szekcionált anyagok alapján, 2,5%, azaz körülbelül 8-szor több, mint a lakosság körében (0,3%). Ugyanezek a szerzők szerint a gyomorrák gyakorisága a sérült anaemiában szenvedő betegeknél 2-4-szer nagyobb, mint a gyomorrák esetében, akik nem szenvednek anaemiát.
A gyomorrák fokozott előfordulási gyakorisága az elmúlt években káros anémiában szenvedő betegek körében figyelmet szentel, ami a betegek életének meghosszabbodásának (a hatékony Bia-terápia miatt) és a gyomornyálkahártya fokozatos átalakulásának tulajdonítható. A legtöbb esetben ezek a betegek olyan káros anémiás betegek, akik gyomorrákban szenvednek. Nem szabad azonban szem elől téveszteni azt a lehetőséget, hogy a gyomorrák önmagában néha képet adnak a káros vérszegénységről. Ugyanakkor nem szükséges, amint azt néhány szerző javasolta, hogy a rák hatással van a gyomor fundamentális részlegére, bár a daganat lokalizációja ebben a szakaszban határozottan „súlyosbító”. S. Reinberg szerint a gyomorrák és a károsodott anaemia kombinációjából 20 beteg közül csak 4-ben lokalizálódott a tumor a szív- és szubkardiális régióban; 5-ben tumort találtak az antrumban, 11-ben a gyomor testében. A gyomorrák esetleges lokalizációjával a perniciously anémiás vérkép alakulhat ki, melyhez a nyálkahártya diffúz atrófiája jár együtt a gyomor alapja bevonásával. Vannak olyan esetek, amikor a fejlett káros anémiás vérkép a gyomorrák egyetlen tünete volt (hasonló esetet írunk le) 1.
Figyelembe kell venni a gyomor rákos gyanúja miatt gyanús jeleket egy káros anémiában szenvedő betegben, egyrészt a hiperchromikus, mind a normohipokromikus anaemia típusának megváltozását, másrészt a beteg B12-vitamin kezelésére való refraktivitását, harmadszor pedig az új tünetek megjelenését, nem jellemző a káros anémiára, mint például: étvágytalanság, fogyás. Ezeknek a tüneteknek a megjelenése megköveteli, hogy az orvos azonnal megvizsgálja a pácienst egy lehetséges gyomor blastóma irányában.
Hangsúlyozni kell, hogy még a gyomor negatív röntgenvizsgálata sem garantálja a tumor hiányát.
Ezért, ha vannak olyan klinikai-hematológiai tünetek is, amelyek ésszerű gyanúja van a blastóma kialakulásának, akkor az operatív beavatkozás - mint próba laparotomia - bemutatását kell figyelembe venni.
Előrejelzés. Az 1926-ban javasolt májterápia és a modern B-vitamin-kezelés alapvetően megváltoztatta a betegség lefolyását, amely elvesztette a „rosszindulatú daganatot”. A rosszindulatú vérszegénység halálos kimenetelét, amely a szervezet oxigén éhezése (anoxia) hatására kóma állapotában jelentkezik, nagyon ritka. Bár a betegség minden tünete nem szűnik meg a remisszió során, azonban a tartós vér-remisszió, amely az anaemiás szerek szisztematikus beviteléből ered, valójában megegyezik a gyakorlati hasznosítással. Vannak olyan esetek, amikor teljes és végleges helyreállítást tapasztaltak, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nem volt ideje ideges szindróma kialakulására.
A kezelés. Az első alkalommal Minot és Murphy (1926) 45 rosszindulatú anémiában szenvedő beteg kezeléséről számoltak be egy nyers borjúmájban gazdag diétával. A legaktívabb volt a zsírmentes borjúmáj, kétszer átugrott egy húsdarálón, és az étkezést megelőzően 2 órával 200 g-ot írtak a betegnek.
A káros anaemia kezelésében nagy eredmény volt a hatékony májkivonatok előállítása. A parenterálisan bevitt májkivonatok közül a szovjet Campolon, amelyet szarvasmarha májból nyertek és 2 ml-es ampullákban termeltek, a legismertebb. A kobalt antiemémiás szerepéről szóló jelentésekkel kapcsolatban kobaltal dúsított májkoncentrátumok jöttek létre. Ezt a szovjet kábítószert, anti-anemone-t sikeresen alkalmazták a hazai klinikákban a káros anémiás betegek kezelésére. Az Antianemine adagja 2–4 ml / izom naponta, amíg hematológiai remissziót nem kap. A gyakorlat kimutatta, hogy a kampolon egy nagy adagjának 12-20 ml-es (az úgynevezett „campolon-sztrájk”) egyetlen injekciója megegyezik az ugyanazon gyógyszer 2 mg-os napi injekciójának teljes hatásával.
A modern tanulmányok szerint a máj gyógyszerek hatásának specifikussága a káros vérszegénységben a hematopoiesis-vitamin (B12) tartalmának köszönhető. Ezért az antiemémiás szerek standardizálásának alapja a B12-vitamin mennyiségi tartalma mikrogrammban vagy gammában ml-ben. Különböző sorozatú Campolon 1,3–6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml B12-vitamint tartalmaz.
A szintetikus folsav termelésével kapcsolatban ez utóbbit káros anaemia kezelésére használták. A per os vagy parenterálisan 30–60 mg vagy annál nagyobb dózisban (legfeljebb 120–150 mg pro die) nevezték ki, a folsav gyors remissziót eredményez egy káros anémiában szenvedő betegben. A folsav negatív tulajdonsága azonban az, hogy megnöveli a szöveti B12-vitamin fogyasztását. Egyes beszámolók szerint a folsav nem akadályozza meg a siklós myelosis kialakulását, és hosszan tartó használat esetén is hozzájárul ahhoz. Ezért az Addison-Birmer anémia folsavat nem használták.
Jelenleg a B12-vitamin széles körben elterjedt gyakorlatának bevezetése kapcsán a fent említett, a 25 éves (1925-1950) évek óta használt, a káros anaemia kezelésére szolgáló szerek elvesztették jelentőségüket.
A legjobb kórokozó hatása a bénító vérszegénység kezelésében a B12-vitamin parenterális (intramuszkuláris, szubkután) alkalmazásával érhető el. Meg kell különböztetni a telítési terápiát, vagy a súlyosbodás időszakában végzett „sokkterápiát”, valamint a remissziós időszakban végzett „fenntartó terápiát”.
Telítettségi terápia. Kezdetben a B12-vitamin napi humán szükséglete alapján, 2–3 mcg-nél azt javasolta, hogy viszonylag kis dózisú B12-vitamint adagoljanak 15 naponta vagy 30 naponta 1-2 naponként. Ugyanakkor úgy vélték, hogy a nagy dózisok beadása nem praktikus, mivel a B12-vitamin több mint 30-as adagja a vizelettel ürül ki. Későbbi vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a plazma B12-kötő kapacitása (főleg az содержания tartalmától függően-globulin) és a B12-vitamin felhasználásának mértéke függ a test B12-vitamin szükségességétől, más szóval a B12 vitamin hiányának mértékétől a szövetekben. Az utóbbi B12-vitamin normál tartalma az Ungley szerint 1000–2 000 (0,1–0,2 g), melynek felét a máj okozza.
Mollin és Ross szerint a test súlyos B12-hiányában, amely klinikailag megnyilvánul a köldök-myelosis képének, 1000 B12-vitamin injekció után 200-300-ot tartanak a szervezetben.
A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a B12-vitamin kis dózisai gyakorlatilag klinikai javulást és normális (vagy közeli) vérparaméterek helyreállítását eredményezik, még mindig nem elegendőek a B12-vitamin szöveti tartalékainak helyreállításához. A B12-vitaminnal való telítettség hiánya mind a klinikai és hematológiai remisszió jól ismert gyengeségében nyilvánul meg (a fennmaradó glossitis megőrzése és különösen a neurológiai jelenségek, a vörösvérsejt makrocitózis), mind a betegség korai megismétlődésének hajlama. A fenti okok miatt a B12-vitamin kis dózisainak alkalmazása nem megfelelő. A B12-vitaminhiány kiküszöbölése érdekében a káros anaemia súlyosbodásának időszakában most azt javasoljuk, hogy átlagosan 100–200 és nagy - 500–1000 - B12-vitamin adagokat alkalmazzanak.
A gyakorlatban az első héten (a retikulocita-válság kezdete előtt) 100–200 -os napi B-vitamin-injekciót, majd a hematológiai remisszió kialakulását megelőző napon lehet javasolni, mint a káros anaemia súlyosbodását. 3–4 hetes kezelés során átlagosan a B12-vitamin adagja 1500–3000.
A siklós myelosis során a B12-vitamin tömegesebb (sokk) dózisát - 500-1000 naponta vagy minden második napon 10 napig, majd később 1-2 alkalommal hetente, amíg stabil terápiás hatást nem érünk el - minden neurológiai tünet eltűnik.
Pozitív eredmények - 12 siklós myelosisban szenvedő beteg közül 11-ben (és 8 munkaképesség-helyreállítóban) jelentős javulást értünk el L. I. Yavorkovsky B12-vitamin endolubát-adagolásával 15–200 mcg dózisban 4-10 napos időközönként, teljes időtartamra kezelés 840 mcg-ig. Tekintettel a komplikációk lehetőségére, a kifejezett meningealis szindrómáig (fejfájás, hányinger, nyaki merevség, láz), a B12-vitamin endolubomikus adagolásának indikációját a súlyos köldök-myelosis esetére kell korlátozni. A közelmúltban használt, a köldök-myelosis kezelésének egyéb módszerei: gerinc diatherma, nyers sertés gyomor nagy dózisokban (300–400 g / nap), B1-vitamin, naponta 50–100 mg, a B1-vitamin kivételével elvesztették jelentőségüket. neurológiai rendellenességek esetén ajánlott, különösen az úgynevezett polineuritikus formában.
A B12-vitaminnal történő kezelés időtartama a köpenyes myelosisban általában 2 hónap. Természetesen a B12-vitamin adagja - 10 000-től 25 000-ig.
A Chevallier a B12-vitamin hosszú távú kezelését ajánlotta stabil remisszió kezelésére masszív dózisokban (naponta 500–1000), amíg a legmagasabb vörösvértestek meg nem szülnek (a hemoglobin 100 egység, a vörösvértestek több mint 5.000.000).
A B12-vitamin tömeges adagjainak hosszadalmas használatával kapcsolatban felmerül a kérdés a B12 hipervitaminózis lehetőségéről. Ezt a problémát negatívan oldják meg a B12-vitamin gyors eltávolítása miatt. A felhalmozott gazdag klinikai tapasztalat megerősíti, hogy a B12-vitaminnal kapcsolatos tünetek hosszú távú használat után is hiányoznak.
A B12-vitamin orális alkalmazása hatásos a gyomor-anémiás faktor - gastromukoprotein egyidejű bevitelével. Kedvező eredményeket kaptunk olyan betegek kezelésében, akiknél a B12-vitamint tartalmazó gátló anémiát gasztromukoproteinnel kombinálva alkalmazták.
Különösen pozitív eredményeket észleltünk a hazai mucovit gyógyszer alkalmazásakor (a gyógyszert 0,2 g gasztromukoproteint tartalmazó tablettákban állítottuk elő a pyloric alsó gyomor nyálkahártyájából és 200 vagy 500 μg B12-vitaminból).
Az elmúlt években beszámoltak pozitív eredménnyel kezelt betegek kezeléséről a B12-vitaminnal, szájon át, naponta legalább 300 adag nélkül, intrinsic faktor nélkül. Ezzel egyidejűleg számíthatunk arra is, hogy az injektált B12-vitamin akár 10% -ának, azaz körülbelül 30% -ának abszorpciója elégséges a hematológiai remisszió kialakulásának biztosításához.
Azt is javasolták, hogy B12-vitamint más módon is beinjekciózzanak: szublingválisan és intranazálisan - cseppek formájában vagy permetezéssel - napi 100-200 µg-os dózisban, a hematológiai remisszió kezdete előtt, majd ezt követő hetente 1–3 alkalommal.
Megfigyeléseink szerint a hematopoiesis átalakulása a B12-vitamin beadását követő első 24 órában történik, és a csontvelő hematopoiesis végső normalizációja a B12-vitamin beadását követő 48-72 órával véget ér.
A megaloblasztikus vérképződés normoblasticsvá történő átalakításának lehetőségét az egységes elmélet fényében oldjuk meg az egyik szülő sejtből származó bármely típusú eritroblasztok kialakulásának szempontjából. A csontvelő telítettségének „eritrocita érési faktor” (B12-vitamin, folinsav) kialakulásának következtében a bazofil eritroblasztok fejlődési iránya megváltozik. Az utóbbit, a differenciálódás folyamatában, a normoblastic sorozat sejtjeivé alakítják át.
A B12-vitamin injekcióját követő 24 órán belül radikális változások következnek be a vérképződésben, ami a bazofil eritroblasztok és a megaloblasztok tömeges megoszlását eredményezi, az utóbbi az eritroblasztok új formáit - főként mezo- és mikrogenerációt - különbözteti meg. Ezeknek a sejteknek a „megaloblasztikus múltjához” csak az a jel, amely a citoplazma magas fokú hemoglobinizációja és a még laza szerkezetű mag között van. Ahogy a sejtek érik, a mag és a citoplazma kialakulásának disszociációja kiegyenlítődik. Minél közelebb van a sejt a végső éréshez, annál közelebb kerül a normoblaszthoz. Ezeknek a sejteknek a további fejlődése - a kiszáradás, a végső hemoglobinizáció és a vörösvérsejtek átalakulása - a normoblastic típus szerint gyorsul.
A granulopoiézis részeként a granulociták, különösen az eozinofilek regenerálódása fokozódik, amelyek között jelentős számú baleset fordul elő jelentős számú eozinofil promyocociták és myelocyták megjelenésével. Éppen ellenkezőleg, a neutrofilek között van egy jobbra váltás az érett formák abszolút túlsúlyával. A legfontosabb az, hogy eltűnnek a káros anémiára jellemző poliszegmento-nukleáris neutrofilek. Ugyanebben az időszakban megfigyelték az óriás csontvelősejtek normális morfofiziológiájának helyreállítását és a vérlemezkék képződésének normál folyamatát.
A retikulocita válság az 5-6. Napon következik be.
A hematológiai remissziót az alábbi mutatók határozzák meg: 1) retikulocita reakció kezdete; 2) a csontvelő hematopoiesis normalizálása; 3) a perifériás vér normalizálása; 4) a B12-vitamin normál tartalmának helyreállítása a vérben.
A görbe formájában grafikusan expresszált retikulocita reakció viszont függ az anémia mértékétől (fordítottan arányos a kezdeti vörösvértestszámmal) és a csontvelő-válasz sebességétől. Minél gyorsabban emelkedik a görbe, annál lassabban esik le, néha megszakítja a második emelkedés (különösen szabálytalan kezelés esetén).
Isaacs és Friedeman olyan formulát javasoltak, amely szerint minden esetben kiszámítható a kezelés hatására várható retikulociták maximális százalékos aránya:
ahol R a retikulociták várható maximális százalékaránya; Az En a kezdeti vörösvértestek száma millióban.
Példa erre. A vörösvértestek száma a terápia megkezdésének napján 2 500 000 volt.
A B12-vitamin terápia közvetlen hatása a perifériás vér újonnan képződött vörösvérsejtekkel történő feltöltésének értelemben csak az anti-anémiás gyógyszer beadását követő 5-6. A hemoglobin százalékos aránya lassabban nő, mint az eritrociták száma, ezért a remissziós színindikátor általában csökken és kevesebb lesz, mint egy (44. ábra). A megaloblasztikus erythropoiesis megszűnésével és a normál vérkép helyreállításával párhuzamosan a megnövekedett vörösvérsejt-bomlás tünetei: az egész elemek sárgasága eltűnik, a máj és a lép normális méretre csökken, a szérumban, az epeben, a vizeletben és a székletben lévő pigmentek mennyisége csökken.
Ábra. 44. A vérparaméterek dinamikája a B12 vitamin hatására.
A klinikai remisszió minden kóros tünet eltűnésében fejeződik ki, beleértve az anémiás, dyspeptikus, neurológiai és szemészeti tüneteket. A kivétel a hisztamin-rezisztens Akhilia, amely általában a remisszió során is fennáll.
Az általános állapot javulása: az erő erőssége, a hasmenés eltűnése, a hőmérséklet csökkenése - általában az anémiás tünetek eltűnése előtt következik be. A Glossite valamivel lassabban megszűnik. Ritka esetekben a gyomorszekréció helyreáll. Az idegrendszeri jelenségek bizonyos mértékig csökkentek: a paresthesia és még az ataxia is eltűnik, a mély érzékenység helyreáll, az elme állapota javul. Súlyos formákban az idegrendszeri jelenségek aligha reverzibilisek, ami az idegszövet degeneratív változásaihoz kapcsolódik. A B12-vitaminnal végzett kezelés hatékonysága ismert határértéket mutat, amikor eléri a kvantitatív vérindexek növekedését. Az eritrociták számának a hemoglobin növekedéshez viszonyított gyorsabb növekedése miatt a színindikátor 0,9-0,8-ra csökken, és néha alacsonyabb, az anaemia hypochromikus. Úgy tűnik, hogy a B12-vitamin-terápia, amely hozzájárul a vörösvérsejtek hemoglobin felépítéséhez a vas maximális használatához, a szervezetben lévő tartalékainak elvesztéséhez vezet. A hypochromic anaemia kialakulását ebben az időszakban az étrend-vas csökkent abszorpciója is kedvez az achilia miatt. Ezért a betegség ezen időtartama alatt ajánlatos átállítani a vas készítményekkel történő kezelésre - Ferrum hidrogén-reduktum, naponta 3 g (szükséges sósavat inni) vagy hemostimulin. A gátló betegségben szenvedő betegek számára a vas adagolásának indikációja a plazmavezeték csökkenése a megemelkedett (akár 200–300%) értékig a számok súlyosbodása alatt a remisszió alatt. A vas kedvező hatásának indikátora ebben az időszakban a radioaktív vas (Fe 59) kihasználtságának növekedése a kezelés előtti 20–40% -ról (a B12-vitaminnal történő kezelés után).
A vérátömlesztések használatának kérdését minden esetben a bizonytalan anaemia alapján döntenek a bizonyság alapján. A vitathatatlan jelzés a károsító kóma, amely a növekvő hypoxemia miatt veszélyt jelent a beteg életére.
Annak ellenére, hogy a romboló vérszegénység kezelésében ragyogó eredményeket értek el, a végső gyógyítás problémája továbbra is megoldatlan marad. Még normális vérszámlálással való remisszióban is kimutatható az eritrociták (anizopocilocitózis, izolált makrociták) jellemző változása és a neutrofilek jobbra történő eltolódása. A gyomornedv vizsgálata a legtöbb esetben állandó Achilia-t tár fel. Az idegrendszer változásai anémia hiányában is előrehaladhatnak.
A B12-vitamin bevezetésének megszűnésével (egy vagy másik formában) fennáll a betegség megismétlődésének veszélye. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a betegség megismétlődése általában a kezelés abbahagyását követő 3 és 8 hónap között alakul ki.
Ritka esetekben a betegség néhány év elteltével ismétlődik. Tehát egy 60 éves páciensnél, akit megfigyeltünk, csak 7 (!) Év elteltével fordult elő a visszaesés, amikor a B12-vitamin teljesen leállt.
A fenntartó terápia a B12-vitamin profilaktikus (anti-relapszus) bevitelét jelenti. Feltételezhető, hogy a személyre vonatkozó napi szükséglet a különböző szerzők észrevételei szerint 3-5. Ezen adatok alapján a káros anémia megismétlődésének megelőzése érdekében ajánlott a beteg 2-3 havonta, 100 vagy hetente, 50 B12-vitamint injekció formájában beadni.
Mint fenntartó terápia teljes klinikai és hematológiai remisszió állapotában és a relapszusok megelőzésére, orális hatású gyógyszerek is ajánlhatók - mucovitisz, amely belső tényezővel vagy anélkül (lásd fent).
Megelőzés. A káros anaemia súlyosbodásának megelőzése a B12-vitamin szisztematikus beadásához vezet. A dátumok és dózisok egyénileg vannak beállítva (lásd fent).
Tekintettel az életkori jellemzőkre (általában idős betegekre), valamint a betegség meglévő patológiás szubsztrátjára - atrophikus gyomorhurutra, amely előzetes betegségnek tekinthető, ésszerű (nem túlzott mértékű) onkológiai éberséget kell gyakorolni minden károsító vérszegénységben szenvedő beteg esetében. A káros anémiában szenvedő betegek nyomon követése a kötelező vérellenőrzéssel és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatával legalább évente egyszer (gyakrabban, ha gyanú áll fenn).