A vese artériás szűkület okai és kezelése

A vese artériás szűkület egy nefropátiás betegség, amelyet a vesebotériák szűkítése (szűkület) vagy teljes elzáródása (elzáródása) okoz. A vese stenosis lehet egyoldalú vagy kétoldalú, ha mindkét vesék edényei érintettek. Ugyanakkor a renovaszkuláris hipertónia tünetei, a vesék vérellátásának zavara, az ischaemiaig terjed. A vese artériás stenosis többféle típusú:

1. Az ateroszklerotikus - az összes vese stenózisának 70% -át teszi ki, gyakran károsítja az idősebb férfiak veséjét. Ez a fajta szűkület a vese artériák szájában található.
2. A fibromuscularis dysplasia kevésbé gyakori a szűkület, amely minden korban gyakrabban fordul elő a lányok és a nők körében. Lokalizált patológiai fókusz az artériák középső vagy távoli részén.

Etiológia és patogenezis

A betegség kialakulásának oka:

1. Arterioszklerózis - az összes vese stenózis 70% -a fordul elő ebből az okból, és kétszer annyi férfit szenved ez a betegség, mint a nők.
2. Fibromuscularis diszplázia - az összes veseelégtelenség 25% -a kialakul, mert az artériás diszplázia, amely lehet veleszületett vagy idiopátiás, gyakrabban szenved 30 és 45 év közötti nők.
3. A nephrológiai kórképek, mint például a hypoplasia, az aneurysma, a külső kompresszió vagy a vese artériák elzáródása az esetek 5% -ában veset okoz.

A vesebetegség kialakulásához hozzájáruló tényezők:

• túlsúlyos;
• emelkedett vércukorszint;
• nagy mennyiségű koleszterin a vérben;
• artériás magas vérnyomás;
• dohányzás;
• korosztály;
• krónikus vesebetegség;
• genetikai hajlam.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer komplex mechanizmusának aktiválódását a vese-stenosis jellemzi.

Egyszerűen, a betegség következtében a veseműködés normális, a szervezetben nagy mennyiségű folyadék marad meg, a vérben sok nátrium van, ami befolyásolja a véredények falát, így érzékenyebbé válik a hormonok hatására és növeli a hangszínt. Emiatt a vérnyomás renovaszkuláris emelkedése van, ami eléri a 250 Hgmm-t.

A vese artéria stentelésének sematikus ábrázolása

A betegség klinikai képe

Klinikailag a vese artériás stenózis minden egyes betegben önmagában jelentkezik, de számos olyan tünet van, amely a betegség kialakulását jelzi:

• magas vérnyomás;
• fejfájás;
• szédülés;
• villogó legyek a szemei ​​előtt;
• fülzúgás;
• fájdalom a szemgolyókban;
• alvászavar;
• érzelmi instabilitás;
• memóriaromlás;
• légszomj;
• mellkasi fájdalom, a szív régiójába sugárzó és bal kéz;
• szívdobogás;
• izomgyengeség;
• fájó alsó hátfájás;
• kis mennyiségű fehérje van jelen a vizeletben;
• a vérnyomás mérésekor az aszimmetria a különböző végtagokban észlelhető;
• szisztolés és diasztolés zümmögés, a vese artériák régiójában hallható.

diagnosztika

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a vesék magas vérnyomása nagyon hasonlít az esszenciális hipertóniához, számos további vizsgálatra van szükség a pontos diagnózishoz és a kezelés előírásához:

• általános és biokémiai vérvizsgálat;
• vizeletvizsgálat;
• A vese ultrahangja;
• A vese MRI;
• radioizotóp kutatások;
• a vese artériák duplex szkennelése;
• Az angiográfia.

kezelés

A közelmúltig a vese artériás stenosis kezelése a sérült szerv eltávolítására korlátozódott. De szerencsére az orvostudomány folyamatosan fejlődik, új diagnosztikai és kezelési módszerek jelennek meg. Napjainkban a vesebetegség számos módon kezelhető:

• konzervatív módszer;
• sebészeti kezelés;
• hagyományos orvoslás.

A veseműködés fő tünete az artériás hipertónia, amelyet gyógyszeres kezeléssel kezelnek. A gyógyszerek megválasztása a magas vérnyomás súlyosságától függ:

1. Az első fázis - normotension vagy mérsékelt hipertónia - a normális vesefunkció és a beteg jóléte jellemzi, amelynek vérnyomása nem haladja meg a normális értéket, vagy néha kissé meghaladja a normális felső határt. Ebben a szakaszban a beteg diuretikumokat vagy vérnyomáscsökkentő szereket kaphat, amelyek segítenek a támadás gyors megállításában.
2. A második szakasz - kompenzáció - e szakasz jellemzője a tartós magas vérnyomás, a vesefunkció csökkentése, mérete enyhe csökkenése. A betegnek állandó kezelésre és megfigyelésre van szüksége a kezelőorvosnál.
3. A harmadik szakaszt - a dekompenzációt - súlyos vérnyomás jellemzi, amely a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel szemben ellenálló, a vesék mérete jelentősen csökken, és funkciójuk romlik. A kezelést csak kórházban végezzük, az egészségügyi szakemberek szigorú felügyelete alatt.

Továbbá, az orvosok ismerik a „rosszindulatú magas vérnyomás” fogalmát, amikor a nyomás villámgyorsan emelkedik a kritikus szintre, a vesék mérete 4 cm-re csökken, és a sérült szerv hatékonysága jelentősen romlik. A renalis artériás stenosis gyakran ilyen komplikációt okoz.

A vérnyomás normalizálása érdekében írjon elő egy komplex kezelést, beleértve:

• vérnyomáscsökkentő gyógyszerek;
• ACE-blokkolók;
• vízhajtók.

Sebészeti kezelés

A laboratóriumi vizsgálatokkal megerősített veseelégtelenség a műtét indikációja. A művelet típusát az orvos határozza meg, figyelembe véve a beteg általános állapotát, a szűkület súlyosságát és típusát. A veseműködést leggyakrabban a következő műveletekkel kezelik:

1. Shunting - a shunts rendszer létrehozása, a véráramlás további útja, az artériák érintett területét megkerülve.
2. Az endovaszkuláris ballon dilatáció (angioplasztika) olyan sebészeti beavatkozás, amelyben a szűkített edény lumenét egy, a tartály belsejébe behelyezett felfújó ballonnal bővítik.
3. A vese artériás stentelés a szteroid edény kiterjesztése speciális, rugós vagy sztent stentek segítségével, amelyeket a hajó belsejében telepítenek, bővítik és helyreállítják a véráramlást.
4. Az artéria stenotikus régiójának reszekciója - az edény sérült területének eltávolítása.
5. A vese artériás protézis egy rekonstruktív típusú műtét, amelyet az artériák rezekciója után végeznek. A fő feladat a véráram helyreállítása egy vese artériás implantátum segítségével.
6. A nefrektómia a vese-stenózis kezelésére szolgáló radikális módszer, amely magában foglalja a sérült szerv teljes eltávolítását.

Hagyományos orvostudomány a vese stenosis kezelésében

Mint fentebb említettük, a vesebetegség leggyakrabban sebészeti bánásmódban részesül. Néhány esetben azonban, ha a vesék és a méretük változása nem változik, a vérnyomást a hagyományos gyógyászati ​​módszerek alkalmazásával lehet csökkenteni.

A hajók megtisztítása és rugalmassága elősegíti a csipkebogyó és a galagonya infúzióját. Az előkészítéshez a csípőt és a galagonyát 1: 2 arányban vesszük. Például 4 evőkanál vadrózsa és 8 evőkanál galagonya. A gyümölcsöket mossuk és egy termosz lombikba tesszük, melyet 2 literes térfogatban 8 órán át forró vízzel töltünk. Ezután készen áll az infúzió, az étkezés előtt naponta háromszor 3 poharat.

Hát segíti a hegyi kőris kéregének szűkületét. 100 g kéreg 300 ml vizet öntsünk és körülbelül 2 órán át forraljuk. Hűtés után szűrjük és hűtőszekrényben tároljuk. Fogadjon el egy ilyen főzetet 3 evőkanál. l. étkezés előtt.

A Melissa gyógyító gyógynövény segít megszüntetni a fülzúgást, a szédülést és a fejfájást. Ebből a célból teát adhat hozzá, vagy speciális infúziót készíthet. A hagyományos orvoslás receptjei nem enyhítik a szűkületet, de jelentősen javítják a beteg általános jólétét.

A felesleges folyadék eltávolítása a testből és ezáltal a nyomás csökkentése segíti a vese gyűjtését. Ez önállóan elkészíthető, de jobb, ha kész gyógyszert vásárol a gyógyszertárban.

Vese stenosis: prognózis

Ha a betegség késői észlelése és kezelése következik be, a vese-stenózis a következő szövődményekkel járhat:

A műtét elvégzése után a beteg egészségének helyreállítása 4-6 hónapot vesz igénybe. A betegség azonosítása és kezelése után a páciens egy nefrológus és kardiológus D-számláján van.

megelőzés

A vese-stenózis, mint bármely más betegség, könnyebben kezelhető a korai diagnózis időben történő alkalmazásával. A betegség kialakulásának megakadályozása érdekében be kell tartania néhány szabályt:

• folyamatosan figyelemmel kíséri a vérnyomást;
• megszabaduljon az extra fontoktól;
• a dohányzás megszüntetése, az alkoholtartalmú italok használata;
• egészséges és aktív életmódot vezet;
• ha az első zavaró tünetek megjelennek, azonnal forduljon orvoshoz.

Az orvos időben történő kezelésével és az összes ajánlásának megvalósításával mindenkinek esélye van a helyreállásra. Ne veszítsd el, öngyógyulj.

Vese artériás stenosis (PA): okok, tünetek, diagnózis, kezelés, műtét

A vese artériás stenosis (SPA) súlyos betegség, amelyet a vese tápláló edényének lumenének szűkülése kísér. A patológia nem csak a nefrológusok, hanem a kardiológusok hatáskörébe tartozik, mivel a fő megnyilvánulás általában súlyos hipertóniává válik, amit nehéz megjavítani.

A vese artériás stenosisban szenvedő betegek túlnyomórészt időskorúak (50 évesek után), de fiatalokban a stenosis diagnosztizálható. Az erek ateroszklerózisában szenvedő idősek körében a férfiak kétszer annyi, mint a nők, és a veleszületett vaszkuláris patológiában a nők dominálnak, akiknél a betegség 30-40 év után jelentkezik.

Minden tizedik magas vérnyomásban szenvedő személynek a fő vesehajók szűkülése van, mint ennek a betegségnek a fő oka. Manapság már több mint 20 különböző változás ismert és ismert, ami a vese artériák (PA) szűküléséhez, a szerv parenchimájában a nyomás és másodlagos szklerotikus folyamatok növekedéséhez vezet.

A patológia elterjedtsége nemcsak a korszerű és pontos diagnosztikai módszerek használatát igényli, hanem az időszerű és hatékony kezelést is. Felismertük, hogy a legjobb eredményeket a szűkület sebészi kezelése során lehet elérni, míg a konzervatív terápia támogató szerepet játszik.

A PA-stenózis okai

Az artériás fali ateroszklerózis és fibromuscularis diszplázia a leggyakoribb oka a vese artériájának szűkülésének. Az ateroszklerózis az esetek 70% -át teszi ki, a fibromuscularis diszplázia az esetek körülbelül egyharmadát teszi ki.

A vese artériák ateroszklerózisát lumencsökkenéssel általában az idősebb férfiaknál találják, gyakran már létező szívkoszorúér-betegséggel, cukorbetegséggel és elhízással. A lipid plakkok gyakrabban találhatók a vesesejtek kezdeti szegmenseiben, közel az aortához, amelyet az ateroszklerózis is befolyásolhat, az edények középső része és a szerv parenchyma elágazó zónája sokkal kevésbé gyakori.

A fibromuscularis dysplasia egy veleszületett patológia, amelyben az artériás fal vastagodik, ami lumenének csökkenéséhez vezet. Ez a lézió általában a PA középső részén helyezkedik el, 5-szer gyakrabban diagnosztizálódik nőknél, és lehet kétoldalú.

ateroszklerózis (jobbra) és fibromuscularis dysplasia (balra) - a PA stenózisának fő oka

Az SPA körülbelül 5% -át más okok okozzák, köztük a vaszkuláris falak gyulladása, a vese artériáinak aneurizmális expanziója, trombózisa és emboliaja, a daganat kompressziója, Takayasu betegsége, a vese prolapsusa. Gyermekeknél az érrendszer PA-stenózisú intrauterin fejlődési rendellenessége jelentkezik, amely gyermekkorban magas vérnyomásként nyilvánul meg.

A vese artériák egyoldalú és kétoldalú stenózisa is lehetséges. Mindkét hajó vereségét a veleszületett diszplázisok, az ateroszklerózis, a cukorbetegség és a rosszindulatú daganatok figyelik meg, mivel két vese egyidejűleg ischaemiában van.

A vese véres áramlásának megsértése esetén a vérnyomásszintet szabályozó rendszer aktiválódik. A renin hormon és az angiotenzin-konvertáló enzim hozzájárul a kis arteriolák görcsét okozó anyagok kialakulásához és a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedéséhez. Az eredmény magas vérnyomás. Ugyanakkor a mellékvesék feleslegben termelnek aldoszteront, amelynek hatására a folyadék és a nátrium megmarad, ami szintén hozzájárul a nyomás növekedéséhez.

Még az artériák egyikének jobbra vagy balra történő legyőzésével a fentiekben ismertetett hipertónia mechanizmusok kiváltásra kerülnek. Idővel az egészséges vese „újjáépül” egy új nyomásszintre, amely továbbra is fennmarad még akkor is, ha a beteg vesét teljesen eltávolítják, vagy angioplasztikával visszaállítja a véráramlást.

A nyomástartó rendszer aktiválása mellett a betegség maga ischaemiás változásokkal jár együtt. Az artériás vér hiányának hátterében a tubuláris dystrophia jelentkezik, a kötőszövet a test stromájában és glomerulusaiban nő, ami elkerülhetetlenül az atrófiához és a nefrosklerózishoz vezet. A vesét tömörítik, csökkentik és nem képesek a hozzá rendelt funkciók végrehajtására.

A SPA megnyilvánulása

Hosszú ideig a fürdő aszimptomatikusan vagy jóindulatú magas vérnyomás formájában létezhet. A betegség világos klinikai tünetei akkor jelennek meg, amikor a hajó szűkítése 70% -ot ér el. A tünetek közé tartozik a leggyakoribb másodlagos vese artériás hipertónia és a parenchyma károsodásának jelei (csökkent vizeletszűrés, metabolikus termékek mérgezése).

A fiatal betegeknél rendszerint magas vérnyomáscsökkenés nélküli nyomásnövekedés arra készteti az orvost, hogy gondolja át a lehetséges fibromuscularis diszpláziát, és ha a páciens 50 évnél hosszabb időn át lépett, valószínűleg az ateroszklerotikus károsodás a veseedényekben.

A vesék magas vérnyomását nemcsak a szisztolés, hanem a diasztolés nyomás növekedése jellemzi, amely elérheti a 140 mm Hg értéket. Art. és így tovább. Ez az állapot rendkívül nehéz kezelni a szokásos vérnyomáscsökkentő szerekkel, és magas kockázatot jelent a szív- és érrendszeri balesetek, köztük a stroke és a szívinfarktus.

A veseelégtelenségben szenvedő betegek panaszai között szerepel:

• Súlyos fejfájás, fülzúgás, villogás a szem előtt;
• Csökkentett memória és mentális teljesítmény;
• gyengeség;
• szédülés;
• Álmatlanság vagy nappali álmosság;
• Irritabilitás, érzelmi instabilitás.

A szív folyamatos magas feszültsége feltételeket teremt a hipertrófia kialakulásához, a betegek a mellkasi fájdalom, a szívdobogás, a szervi működési zavar, a légszomj, és súlyos esetekben sürgősségi ellátást igénylő pulmonális ödéma alakul ki.

A magas vérnyomás mellett a lumbális régió súlyossága és fájdalma is lehet, a vér megjelenése a vizeletben, gyengeség. Abban az esetben, ha a mellékvesékben az aldoszteron kiválasztódik, a beteg sokat fogyaszt, nagy mennyiségű nem koncentrált vizeletet szabadít fel, nemcsak a nap folyamán, hanem éjszaka is.

A betegség kezdeti szakaszában megőrzik a veseműködést, de megjelenik a magas vérnyomás, amely azonban gyógyszerekkel kezelhető. A szubkompenzációt a vesék munkájának fokozatos csökkenése jellemzi, a dekompenzáció stádiumában a veseelégtelenség jelei jól láthatóak. A terminális stádiumban a magas vérnyomás rosszindulatúvá válik, a nyomás eléri a maximális számot, és a gyógyszerek nem veszik el.

A SPA nemcsak annak megnyilvánulása, hanem az agy vérzései, a miokardiális infarktus, a hipertónia hátterében fellépő tüdőödéma szövődményei is veszélyesek. A legtöbb betegnél a szem retinája érintett, leválaszthatósága és vaksága lehetséges.

A krónikus veseelégtelenség, mint a patológia végső fázisa, anyagcsere termékekkel, gyengeséggel, hányingerrel, fejfájással, kis mennyiségű vizelettel, melyet a vesék önmagukban szűrhetnek, az ödéma növekedésével jár együtt. A betegek hajlamosak a tüdőgyulladásra, a perikarditisre, a hashártya gyulladására, a felső légúti nyálkahártya károsodására és az emésztőrendszerre.

Hogyan azonosítható a vese artériás szűkület?

A bal vagy jobb vese artériában gyanús stenózisban szenvedő beteg vizsgálata a panaszok részletes megvilágításával, megjelenésének időpontjával, a hypertonia konzervatív kezelésére adott válasz megkezdésével kezdődik, ha ez már előírt. Ezután az orvos meghallgatja a szíveket és a nagy edényeket, előírja a vér- és vizeletvizsgálatokat, valamint további műszeres vizsgálatokat.

mindkét vese artériák angiográfiai szűkületét

A kezdeti vizsgálat során már a bal részek hipertrófiája, a második hang az aorta fölötti erősödése miatt lehet felfedni a szív kiterjedését. A felső hasban zaj hallható, ami a vese artériák szűkülését jelzi.

A SPA fő biokémiai paraméterei a kreatinin és a karbamid szintje, amely a vesék elégtelen szűrési képessége miatt nő. Az eritrociták, a leukociták és a fehérjetartalmú hengerek megtalálhatók a vizeletben.

A további diagnosztikai módszerek közül az ultrahangot használják (a vesék mérete csökken), és a Dopplerometria lehetővé teszi az artéria szűkülését és a vér sebességének megváltozását. A méret, a hely, a funkcionális képességekre vonatkozó információk a radioizotóp-kutatással nyerhetők.

Az arteriográfiát a leginkább informatív diagnosztikai módszerként ismerik fel, amikor a lokalizáció, a PA-stenózis mértéke és a csökkent hemodinamika kontraszt röntgendiffrakció alkalmazásával kerül meghatározásra. CT és MRI is elvégezhető.

Vese artériás szűkület kezelése

A kezelés megkezdése előtt az orvos ajánlja a betegnek, hogy adja fel a rossz szokásokat, kezdjen csökkentett sótartalmú étrendet, korlátozza a folyadékot, zsírokat és könnyen hozzáférhető szénhidrátokat. Az elhízás ateroszklerózisában a testsúlycsökkentés azért szükséges, mert az elhízás további nehézségeket okozhat a sebészeti beavatkozás tervezésében.

A vese artériás szűkület konzervatív terápiája kiegészítő, nem szünteti meg a betegség fő okát. Ugyanakkor a betegeknek szükségük van a vérnyomás és a vizelés korrekciójára. A hosszú távú terápia idősek és széles körben elterjedt ateroszklerotikus vaszkuláris elváltozások, köztük a koszorúér-betegek esetében javasolt.

Mivel a tüneti hipertónia a vese artéria szűkületének fő megnyilvánulása, a kezelés célja elsősorban a vérnyomás csökkentése. E célból diuretikumokat és vérnyomáscsökkentő szereket írnak elő. Ne feledjük, hogy a vese artériájának lumenének erős szűkítésével a normál számra gyakorolt ​​nyomás csökkentése hozzájárul az ischaemia romlásához, mivel ebben az esetben még kevesebb vér lesz a szerv parenchyma számára. Az ischaemia a szklerotikus és a dystrofikus folyamatok progresszióját okozhatja a tubulusokban és glomerulusokban.

A magas vérnyomás elleni gyógyszerek a PA szűkületének hátterében az ACE-gátlók (capropryl), de ateroszklerotikus vazokonstrikcióval ellenjavallt, beleértve a pangásos szívelégtelenséget és a cukorbetegeket is, ezért helyettesítik:

1. Kardioszelektív béta-blokkolók (atenolol, egilok, biszoprolol);
2. Lassú kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa-adrenerg blokkolók (prazozin);
4. Hurok-diuretikumok (furoszemid);
5. Imidazolin receptor agonisták (moxonidin).

A gyógyszerek dózisait egyedileg választjuk ki, míg kívánatos, hogy ne engedjék meg a nyomás éles csökkenését, és a gyógyszer megfelelő adagjának kiválasztásakor a vér kreatinin- és káliumszintjét szabályozzuk.

Az ateroszklerotikus stenosisban szenvedő betegeknek statin receptre van szükségük a zsír anyagcsere rendellenességek korrekciójához, diabétesz esetén lipidcsökkentő gyógyszereket vagy inzulint. A trombotikus szövődmények megelőzése érdekében az aszpirint és a klopidogrélt használják. Minden esetben a gyógyszerek dózisát a vesék szűrési képessége alapján választjuk ki.

Súlyos veseelégtelenségben az ateroszklerotikus nefroszklerózis hátterében a betegek hemodialízist vagy peritoneális dialízist kapnak járóbeteg alapon.

A konzervatív kezelés gyakran nem adja meg a kívánt hatást, mivel a kábítószerekkel kapcsolatos szűkület nem szüntethető meg, így a fő és leghatékonyabb intézkedés csak műtéti művelet lehet, amelynek indikációit figyelembe vesszük:

• Súlyos szűkület, amely a vesében csökkent hemodinamikát okoz;
• Az artéria szűkítése egyetlen vese jelenlétében;
• Rosszindulatú magas vérnyomás;
• Krónikus szervi elégtelenség az egyik artéria vereségében;
• Komplikációk (tüdőödéma, instabil angina).

A gyógyfürdőben használt beavatkozások típusai:

1. Stenting és ballon angioplasztika;
2. bypass műtét;
3. A vese artéria reszekciója és protézise;
4. Vese eltávolítása;

angioplasztika és stentelés PA

A stentálás magában foglalja egy speciális, szintetikus anyagból készült cső behelyezését a vese artéria lumenébe, amelyet a szűkület helyén erősítenek meg, és lehetővé teszi a véráramlás kialakulását. A ballon-angioplasztikában egy speciális ballont vezetünk be a katéteren keresztül a femoralis artérián, amely megduzzad a szűkület területén, és ezáltal kibővíti azt.

Videó: Angioplasztika és stentelés - minimálisan invazív módszer a SPA kezelésére

A veseerek ateroszklerózisában a tolatás a legjobb hatást eredményezi, ha a vese artériát az aortához varrják, kivéve a véráramból a szűkület helyét. Lehetséges a tartály egy részének, majd a protézisek eltávolítása a beteg saját edényeivel vagy szintetikus anyagával.

A) Vese artériás protézisek és B) kétoldalú PA-megkerülés szintetikus protézissel

Ha nem lehetséges rekonstrukciós beavatkozások elvégzése és a vesék atrófiájának és szklerózisának kialakulása, akkor a szerv eltávolítása látható (nefrectomia), amelyet a patológiás esetek 15-20% -ában végeznek. Ha a szűkületet veleszületett okok okozzák, akkor figyelembe vesszük a vesetranszplantáció szükségességének kérdését, míg az edények ateroszklerózisában ilyen kezelést nem végeznek.

A posztoperatív időszakban a vérzés és a trombózis esetleges szövődményei az anasztomoszatok vagy stentek területén. A megengedett vérnyomásszint helyreállítása akár hat hónapig is eltarthat, amelynek során a konzervatív antihipertenzív terápia folytatódik.

A betegség prognózisát a stenózis mértéke, a vesék másodlagos változásainak jellege, a patológia hatékonyságának és sebészeti korrekciójának lehetősége határozza meg. Az ateroszklerózisban a betegek alig több mint fele a műtét után visszatér a normál nyomásra, és a vaszkuláris diszplázia esetén a sebészeti kezelés lehetővé teszi, hogy a betegek 80% -ánál helyreálljon.

Vese artériás szűkület

A vese artériás stenosis az egyik vagy mindkét vese artéria vagy ága átmérőjének szűkülése, a vese perfúzió csökkenésével együtt. A vese artériás stenosis a renovaszkuláris artériás hipertónia (akár 200 / 140-170 mm Hg) és az ischaemiás nephropathia kialakulásával magyarázható. A vese artériás stenosis diagnózisa a laboratóriumi vizsgálatokon, a veseműködők USDG-jén, a kiválasztási urográfián, a vese-angiográfián, a szcintigráfián alapul. A vese artériás szűkület kezelésében a gyógyszeres terápiát, az angioplasztikát és a vese artéria stentelését, a bypass műtétet és az endarterectomiát alkalmazzák.

Vese artériás szűkület

A vese artériás szűkület a nefrológia, az urológia és a kardiológia egyik legjelentősebb problémája. A vese artériás szűkület kialakulása a veleszületett és szerzett érrendszeri elváltozások miatt alakul ki, ami a vese véráramának csökkenéséhez és a nefrogén hipertónia kialakulásához vezet.

Ellentétben a primer vesebetegség (glomerulonefritisz, pirelonefritisz, nephrolithiasis, hidrofrózis, policisztás, daganatok, ciszták, vesebetegségek stb.) Által okozott parenchimális hipertóniával, a vese artériájának szűkületével, a vese másodlagos tüneti letartóztatásával, stb. A vese artériák okklúziós és stenotikus elváltozásai által okozott hipertóniát 10-15% -ban feljegyezzük az esszenciális és 30% -os nefrogén hipertóniában szenvedő betegeknél. A vese artériás szűkület életveszélyes szövődményekkel járhat - kardiovaszkuláris kudarc, stroke, miokardiális infarktus, krónikus veseelégtelenség.

A vese artéria szűkületének okai

A vese artériás stenosis leggyakoribb oka az atherosclerosis (65-70%) és a fibromuscularis dysplasia (25-30%). A vese artériák ateroszklerotikus szteroidja 50 évnél idősebb férfiaknál 2-szer gyakrabban fordul elő, mint a nőknél. Ugyanakkor az atheromatous plakkok lokalizálódhatnak a vese artériák proximális szegmenseiben az aorta közelében (74%), a vese artériák középső szegmenseiben (16%), az artériák bifurkációs zónájában (5%) vagy a vese artériák disztális ágaiban (az esetek 5% -a).. A vese artériák ateroszklerotikus léziója különösen gyakran cukorbetegség, korábbi artériás hypertonia, IHD hátterében alakul ki.

A 30-40 évesnél idősebb nőknél a veleszületett szegmentális fibromuscularis dysplasia (rostos vagy izomvastagság) miatt kialakult vese artériás stenosis 5-szer gyakoribb. A legtöbb esetben a szteroid elváltozás a vese artériájának középső szegmensében található. A morfológiai és arteriográfiai jellemzőknek megfelelően az intimális, a mediális és a perimedialis fibromuscularis diszplázia megkülönböztethető. A fibromuscularis hiperpláziával rendelkező vese artériás stenosis gyakran kétoldalú lokalizációval rendelkezik.

Az esetek körülbelül 5% -ában a vese artériás szűkületét egyéb okok okozzák, beleértve az artériás aneurysmát, az arteriovenózisos shuntákat, a vaszkulitist, a Takayasu-betegséget, a vese artériás trombózist vagy a embóliát, a külsõ vese erek idegen testtel vagy daganattal való összenyomását, nefroptózist, az aorta coarctációját és a nefroptosist, az aorta coarctációját és a nefritikus elváltozásokat, valamint az artériás aneurysmát A vese artéria aktiválja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer komplex mechanizmusát, melyet folyamatos veseelégtelenség kísér.

A vese artériás stenosis tünetei

A vese artéria szűkületét két tipikus szindróma jellemzi: az artériás hypertonia és az ischaemiás nephropathia. A tartós hipertónia hirtelen fejlődése 50 év alatti korban általában fibromuscularis diszpláziára gondol, az 50 évesnél idősebb betegeknél - a vese artériák ateroszklerotikus szűkületéről. Az artériás hipertónia a vese artériás stenosisával szemben ellenálló a vérnyomáscsökkentő terápiára, és magas diasztolés vérnyomás jellemzi, elérve a 140-170 mm Hg értéket. Art. Ritkán fordulnak elő a vasorenális hipertóniával járó hipertóniás válságok.

A magas vérnyomás kialakulását gyakran agyi tünetek kísérik - fejfájás, öblítés, fejfájás, szemhéj fájdalom, fülzúgás, villogás a szem előtt, memóriavesztés, alvászavar, ingerlékenység. A szív bal oldali részeinek túlterhelése hozzájárul a szívelégtelenség kialakulásához, amely a szívdobogás, a szív fájdalma, a szegycsont mögötti szorító érzés, a légszomj. A vese artériák súlyos stenosisában visszatérő tüdőödéma alakulhat ki.

A vese artériás stenosisában fellépő vasorenalis hipertónia fokozatosan alakul ki. A kompenzációs stádiumban a normotenzió vagy a gyógyszerek által korrigált mérsékelt artériás hipertónia mértéke figyelhető meg; vesefunkció nem károsodott. A relatív kompenzáció stádiumát stabil artériás hipertónia jellemzi; a vesefunkció mérsékelt csökkenése és méreteik enyhe csökkenése. A dekompenzáció stádiumában az artériás magas vérnyomás súlyos, a vérnyomáscsökkentő terápia ellenálló; a vesefunkció jelentősen csökken, a vesék mérete 4 cm-re csökken, az artériás hipertónia a vese artériás stenosisában rosszindulatú lehet (gyors kialakulás és fulmináns progresszió), a vesefunkciók jelentős gátlása és a vesék méretének csökkenése 5 vagy annál nagyobb mértékben.

A vesebetériás szűkületben fellépő nefropátia a vese-ischaemia tünetei - a nehézség vagy a hátfájás érzése; veseinfarktus - hematuria. Gyakran másodlagos hiperaldoszteronizmust alakít ki, melyet izomgyengeség, poliuria, polidipszia, nocturia, paresthesia, tetáni támadások jellemeznek.

A vese artériás stenosis kombinációja az egyéb vaszkuláris medencék károsodásával (atherosclerosis, nem specifikus aortoarteritis) kísérheti az alsó vagy felső végtagok ischaemia tüneteit, a gyomor-bél traktus tüneteit. A vese artériás stenosis progresszív lefolyása veszélyes vaszkuláris és vese komplikációkhoz vezet - retina angiopátia, akut cerebrovascularis baleset, miokardiális infarktus, veseelégtelenség.

A vese artériás stenosis diagnózisa

A vese artériás stenosis jellegzetes diagnosztikai jele a zajok meghallgatása a has felső részén. Az ütőhangszerrel a szív bal szélére történő kiterjesztése auscultációval, az apikális szívimpulzus erősítésével, a II. Az oftalmoszkópiában a hipertóniás retinopátia jeleit tárták fel.

A vese artériás stenosisában a vér biokémiai vizsgálatát a karbamid és a kreatinin fokozott szintje jellemzi; vizeletvizsgálat - proteinuria, eritrocituria. A vesék ultrahangja a vesebetériás szűkületre jellemző, az ischaemiás veseméret egységes csökkenését mutatja. A szűkület mértékének és a vese-véráramlás mértékének felmérése érdekében a vese artériák USDG és duplex vizsgálatát használjuk.

Ezeket a vese artériás szűkületben lévő kiválasztási urográfiát az intenzitás csökkenése és a kontrasztanyag megjelenésének késése az érintett vese esetében, a megfelelő szerv méretének csökkenése. A radioizotóp-renográfia információt nyújt a vesék alakjáról, méretéről, pozíciójáról és funkciójáról, valamint a vese véráramlás hatékonyságáról.

A vese artériás stenosis diagnózisának referenciamódszere a szelektív vese arteriográfia. A kapott angiogramok szerint a stenosis lokalizációját és mértékét állapítják meg, okai és hemodinamikai jelentősége meghatározásra kerül. A vese artériás stenosis differenciáldiagnózisát primer aldoszteronizmus, feochromocitoma, Cushing szindróma, vese parenchyma betegségek okozják.

Vese artériás szűkület kezelése

A vese artériás stenosis gyógyszerterápiája járulékos, mivel nem szünteti meg a magas vérnyomás és a vese-ischaemia gyökereit. A tüneti vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és az ACE-blokkolók (kaptopril) az artériás ágy előrehaladott kora vagy szisztémás károsodása esetén kerülnek felírásra.

Az angiográfiásan igazolt vese artériás szűkület a sebészeti beavatkozás különböző típusainak indikációja. A fibromyscle-diszplázia által okozott vese artériás stenosis leggyakoribb beavatkozási módja a vese artériák endovaszkuláris ballon dilatációja és stentelése.

A vese artériák ateroszklerotikus szűkületénél a választási módszerek a tolatás (celiakia, vese, mesenteriás, vese- és aorta) bypass és a vese artériából származó endarterectomia. Bizonyos esetekben a vese artéria szteroid részének az aortába való újbóli beültetéssel történő rezekciója, a végponttól végpontig tartó anasztomosis bevezetése vagy a vese artériájának protetikai javítása vaszkuláris autograft vagy szintetikus protézis alkalmazásával.

A nephroptosis miatt kialakuló vese artériás szűkület nefropexiát igényel. Ha lehetetlen rekonstrukciós műveleteket végezni, nefrectomiát követnek.

A vese artéria szűkületének prognózisa

A vese artériás stenosis sebészeti kezelése lehetővé teszi a vérnyomás normalizálódását a fibromuscularis dysplasia és 50-60% atherosclerosisban szenvedő betegek 70-80% -ában.

A vérnyomás postoperatív normalizálásának időtartama 6 hónapig tarthat. A fennmaradó artériás hipertónia kiküszöbölésére vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írnak elő. A betegek számára ajánlott a nefrológus és a kardiológus orvosi megfigyelés.

Kikötési műveletek megkerülése

A kiiktató tolatási műveleteket ma már széles körben használják külföldi klinikákban (Morris et al., 1966; Kaufman és munkatársai, 1969; Maxwell, 1970 és mtsai.). Söntként gyakrabban használnak dacronból, 7–8 mm-es teflonból, automatikus vénából és autoarteryből készült vaszkuláris protéziseket (Owen, 1964; Kaufman és Lupu, 1971).

A tolatási műveletek előnyei a technika viszonylagos egyszerűségében, a vese artériában a véráramlás kikapcsolásának rövid időszakában rejlenek, a shunt kényelmes elhelyezkedésének lehetősége a hajlítás veszélye nélkül.

Az elmúlt években a szintetikus protézisek kiiktatásának jelzése korlátozottabbá vált.

A vese artéria disztális részének sérülése esetén a fibromuscularis stenosisban a kis átmérőjű (2-3 mm) vese artériával rendelkező protézis hatékony anasztomosisának bevezetése ismert technikai nehézségeket okoz, vagy nem kivitelezhető. Az anasztomosis és a vese artéria területén jelentős eltérések jönnek létre a protézis és az artéria átmérőjében, ami hozzájárul a véráramlás és a trombusképződés lamináris jellegének megsértéséhez. E tekintetben a kezelés azonnali és hosszú távú eredményei gyakran nem kielégítőek (Kaufman et al., 1968). Fibromuscularis szűkület esetén az érintett artériás szegmens cseréje vagy megkerülése saját vénájával vagy artériájával hatékonyabb.

Az aorto-veseműködés működésének technikája a következő. Az aorta és a vese artéria elkülönítése és felülvizsgálata után az utóbbi legkényelmesebb része úgy van megválasztva, hogy az anastomosist a szűkület helyétől távolabbra vezesse. A vándor artériával végzett shunt anasztomosisát vége végéig végzik, és ha az artéria átmérője kicsi vagy sérült, akkor eléri az elosztási pontot az elsőrendű ágon - végről oldalra.

A falnak anélkül, hogy kifejezetten elvékonyodna, a fal kielégítő állapotában az artériás anastomosis utáni szténikus expanziójának bevezetésére használható. A varratoknál célszerű vékony szálakat használni (6-0). Az anastomosis alkalmazása a vese artériával, az anastomosis közelében lévő csípő megcsípése, a véráramlás bekapcsolása a vese artériáján, és az anasztomosis az aortával történő bevezetése. Ebből a célból egy vaszkuláris szorítót alkalmazunk az aortára, a laterális artériák alatti oldalirányú összenyomásra.

A vese artériák kétoldali károsodásával a művelet egy szakaszban elvégezhető egy bifurkációs protézis segítségével (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Aorta és nagy edények sebészete", A. A. Shalimov

Az aortoarteriogramok értelmezésekor figyelmet fordítanak az artériás lumen szélességére (a szűkület jelenléte), az aorta és a vese artériák kontraszt intenzitásának különbségére (késleltetés és a vese kontrasztjának sűrűségének csökkenése a nefrogram fázisban), a vesepólus méretének csökkenése fedezeti hajók fejlesztése. A vese artériájának ateroszklerotikus elváltozásait a szűkület, elsősorban az edény szája és proximálisan jellemzi.

Tapasztalattal rendelkezünk 31 vaszkuláris hypertoniás beteg kezelésében. A vese revaszkularizálására szolgáló vaszkuláris műtétet 26 betegnél, 3-as nephrectomiában, palliatív műveletekben (arteriolízis, ágyéki szimpathectomia és epinefrectomy) végeztünk 2 betegnél. 15 betegnél a vese artériák ateroszklerotikus elváltozásainak transzresortális endarterectomiáját végeztük. Fibromuscularis hiperplázia esetén a vese artériájának autovenoplasztikáját 4-szeres tapaszban alkalmaztuk.

A magas vérnyomás sok embert érint, és magas vérnyomásuk jelentős része a különböző szervek és rendszerek betegségének egyik tünete, amely a természetben eltér a magas vérnyomástól. A hipertónia differenciáldiagnózisának célja a tüneti hipertóniában szenvedő betegek közül választani, meghatározni annak formáját és azonosítani azokat, akiket sebészeti beavatkozással jeleztek. A gyanús személyek...

A betegség atípusos klinikai variánsai esetében a beteg célzott vizsgálata szükséges speciális módszerekkel. Értékes diagnosztikai adatok: pozitív posztális minta (a vérnyomás függőleges helyzetben alacsonyabb, mint a vízszintes); hiperkalémia támadás közben, patológiai görbe a cukorterheléshez; a fő árfolyamszint növelése (+20-ról +50-re vagy annál többre); megnövekedett katekolamin szint a vérben és a vizeletben,...

Ennek a betegségnek a patogenezisének alapja a mellékvesék corticalisának hiperfunkciója a hidrokortizon túlzott szekréciójával (hypercorticism). Mikroszkóposan észlelt változások mind a mellékvesékben, mind az agyalapi mirigyben: a mellékvesék kortikális rétegének hiperplázia és kevésbé jóindulatú vagy rosszindulatú daganatai, valamint a betegek több mint fele adenomát és más kóros változásokat mutat az agyalapi mirigyben. A szindróma Itsenko diagnózisában - Cushing...

Vese artériás rekonstrukció

A pervután ballon angioplasztika a fibromuscularis dysplasia hatékony kezelése. A vese artéria ateroszklerotikus obstrukciójában a választott módszer az aortorenális bypass. Ha a korábbi műveletek vagy kifejezett ateroszklerózis miatt az aorta nem érhető el a vese artériájának megkerüléséhez, alternatív beavatkozásokat alkalmaznak: vese-autotranszplantáció, splenorenális, ileorenális vagy hepatorenális tolatás, és bizonyos esetekben az aorta protézisek. Ha a vese artériájának ágait befolyásolják, néha lehetséges az in situ korrekció, de szükség lehet az extracorporális mikrosebészeti rekonstrukcióra a későbbi vesebetransplantációval. A vese súlyos atrófiája esetén (a vese hossza kevesebb, mint 8 cm) vagy teljes infarktusánál, a nefrectomiát végzik.

A fibromuscularis diszpláziában szenvedő fiatal betegek preoperatív vizsgálata minimális lehet. Idős betegeknél az ateroszklerózis nemcsak a vese artériákat érinti, hanem gyakran a koszorúér és a carotis artériákat is, így a carotis artériák tallium és duplex szkennelésével végzett terhelési vizsgálatot kell végezni. Mielőtt a vese artériákon dolgoznánk, ajánlatos megkerülni a koszorúéreket és rekonstruálni a carotis artériákat. A vese artériájának sérüléseinek diagnosztizálásához angiográfiát kell végezni, beleértve az oldalsó vetítést is.
A műtét előtt szükség van a hypokalemia korrekciójára, a műtét, a CVP, a BP és bizonyos esetekben a pulmonalis kapillárisok éknyomásának monitorozása.

A műtét előtt 12 órán belül jelentős mennyiségű folyadékot injektálunk intravénásán, és a műtét elején és a vese artéria tömörítése során - 12,5 g mannitot. Szükség esetén furoszemid és mannit is hozzáadódik.

Eszközöket. Alapkészlet; egy sor finom eszköz a húgyúti szervek, a DeBakey bilincsek, a Metzenbaum és a Strulli olló működéséhez; vénás övvisszahúzó, beleértve az alacsonyabb vena cava-t is; endarterektomiás spatula; 1 egyenes és 2 ívelt aorta bilincs, csipesz a mandulafélékhez; Potts olló; tálca a húgyúti szervek vaszkuláris működéséhez, hűtött oldat perfúzióhoz, áramlásmérő, nyomásérzékelők, vesehűtő tartozékok és heparin oldat.

A beteg helyzete. A páciens a „béka pozícióban” a hátára van helyezve, a lumbális gerinc alá helyezve egy párnát. Ha a nagy szappanos vénát egy szakaszra tervezték, akkor a comb bőrét antiszeptikus oldattal kezeljük, és steril vászonnal izoláljuk. A lábak nem boríthatók sebészeti ágyneművel, de a perifériás keringés figyelemmel kísérése érdekében műanyag zacskók helyezhetők el.

Cut. Csökkentett táplálkozású betegeknél középvonalú metszést lehet végezni, de a legtöbb esetben a felső hason keresztirányú metszés, a rectus abdominis izom oldalirányú szélétől (a kezeltével ellentétes oldalról) a tizenegyedik középtérig (az érintett oldalon) előnyös. A bemetszés a test középvonalát 2,5-4 cm-rel a köldök fölött keresztezi. A szélesebb körű hozzáférés érdekében a meglévő metszést toracoabdominalra vagy chevronra lehet átalakítani. Vágja át a végtag hasi izmokat mindkét oldalon, a has és a hasüreg belső és külső ferde pontjait. A máj kerek szegélye a bilincsek között kereszteződik.

Vizsgálja meg a hasi szerveket, vágja át a tapadásokat, a vékonybél hurkok műanyag zacskóba kerülnek, és félreteszik.

HOZZÁFÉRÉS LENOUS RENAL ARTERY STENOSIS-hoz

A sebész a beteg bal oldalán, a Toldt fehér vonala mentén, a vastagbél lépszöge és a leereszkedő vastagbél lefelé és mediálisan mozog. Szétbontjuk a gasztronómiai szalagot és szétválasztjuk a lép-vastagbél kötést, hogy a további lépések során ne sérüljön a lép. Ha a lép-vese shunting-t szánják (19-23. O.), A művelet ebben a szakaszában a lépes artéria elkülönül. A metszés felső szélén a hasnyálmirigy farkát azonosítják, és a hashártyát levágják mögötte. Adja meg a hasnyálmirigy és a Gerota köpeny közötti réteget, vegye le a lépet és a hasnyálmirigyet. Szerelje be az övvisszahúzót.

Nyisd ki Gerota köpenyét a vese kapujába. A peremfedél gézréteggel védi a sérüléstől (splenectomia hiperkoagulációhoz vezet). Nem szabad elválasztani a vesét a vese szövetétől, mivel ez rontja a benne lévő fedezetkeringést. A vesék véna jelentős távolságban elkülönül a környező szövetektől. A vénás vénák mögött általában a lumbális vénát találjuk, amely elkülönül és kötődik. A klipek és a selyem ligatúrák 3-0 bal oldali mellékvese- és herék (petefészek) vénái közötti ligálás. A vénás vénák alatt a szalagot lefelé húzza fel.

A jobb vese artéria stenózisához való hozzáférés

A és B. A sebész a beteg jobb oldalán áll. Vágja a fehér vonal mentén. A vastagbél és a növekvő vastagbél májhajlítása lefelé és mediálisan, a máj és az epehólyag felfelé irányul. Mobilizálja a duodenumot Kocher által, és tegye ki a rosszabb vena cava-t és az aortát.

Tudatában kell lennie a májkötés károsodásának veszélyének, amely nagy hajók és a közös epevezeték. Szerelje be az övvisszahúzót.

Az alsó vena cava elülső felületét a jobb vénás vénából össze kell kötni felfelé. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne sértse meg az alsó vena cava-ba áramló lumbális vénákat. Ezen vénák némelyikét be kell kötni kétszer, és keresztezni - annak érdekében, hogy az alsó vena cava megfelelő mobilitását biztosítsa.

Eltávolítják az alsó vena cava-t oldalirányban, a bal vénás vénát pedig felfelé. Az aorta anterolaterális felületét a vese artériájának kisülési helyére, az aortából kis ágakra húzódó, öltést és összekötő ágakat rendelje el. A nyirokcsöveket levágják.

AORTHORENÁLIS ROTÁCIÓS JOG

A vándorlást a vese artériájának kiterjesztett károsodása (fibromuscularis dysplasia, kiterjesztett atheroscleroticus plakk) esetén alkalmazzuk. A jobb és bal vese működésének technikája ugyanaz.

A sebész a páciens jobb oldalára kerül. Az aorta és a rosszabb vena cava széles körben ki vannak téve a fentiekben leírtaknak megfelelően. Az aortát a vese artériák szintjétől az alsó mezenteriális artériáig izoláljuk. A lumbális artériák, amelyek megakadályozzák az aorta mobilizálódását, óvatosan keresztezik a bilincseket és a ligátot.

A megfelelő vénás vénát izoláljuk, és az artériás kisülést el kell halasztani a görcs és a későbbi vese ischaemia lehetősége miatt. Egy autograftot készítünk az érintett vese oldalán lévő belső csípő artériából. Ha az artéria túl rövid vagy sclerozált (a preoperatív röntgendiffrakció szerint), akkor a szundénos vénát egy szakaszra vontuk át a tolatásra (a graft átültetése a nagy szapén vénából a 43. bekezdésben van leírva).

Az aorta rögzítése előtt heparint injektálnak. Az aorta anterolaterális felületén egy DeBakey bilincset alkalmaznak az oldalsó préseléshez, hogy fenntartsák a véráramlást a disztális irányban, és ne szorítsák ki a mesenterikus és kontralaterális vese artériákat.

Az aorta kivágott ovális terület falából, amelynek átmérője nagyobb, mint az autograft. Ha a belső iliac artériából az ateroszklerotikus plakkok megtalálhatók, az endarterectomiát végzik (30-38. Bekezdés).

Az autograft vége ferdén vagy szétvágva van. Ha az autograft elég hosszú, akkor a vége az aorta falának nyílásának faragott sarkával van összekötve, mivel ez nagyobb fiziológiai szöget zár be az aortától és a kevesebb véráramlás turbulenciájától. Ha az autograft rövid, a „sarok” craniálisan van elhelyezve. Az aortát elöl fordítjuk, és az autograft hátsó falát egy folytonos varrattal varrjuk, 6-0 menettel felülről lefelé. Ha az aortát nem lehet elforgatni, az autograft hátsó falát a lumen oldalról varrjuk. Megszakított varratokat hozhat létre. Fontos, hogy az autograft elhagyja az aorta anterolateralis falát, de nem oldalról vagy elülső oldalról.

Tegye vissza az aortát az eredeti helyzetébe. Ellenőrizze az anasztomosis hátsó falát belülről (az öltésnek meg kell ragadnia az intima-t). A második folytonos varratok vagy megszakított varratok 6-0-as szálakkal alkotják az anasztomosis elülső falát, és ellenőrizték a tömítettséget. Ehhez egy vaszkuláris szorítót alkalmazunk az autograftra, és egy pillanatra meglazul az aorta bilincs. Szükség esetén további varratok 6-0. Ideiglenesen távolítsa el a bilincset az autograftból, mossa ki a vérrögöket és csípje újra. Az autograft disztális végét mossuk heparinnal.

A megfelelő vese artériát az aortától a szegmentális ágakig izoláljuk. Az artéria proximális részén szorítót kell behelyezni, áthúzni, a csonkot kétszer kötni. Az artéria érintett területe kivágásra kerül. A vena cava (vena cava) fölött egy vaszkuláris autograft (de nem szintetikus vaszkuláris protézis) történik (18. bekezdés). Vágja le a felesleges autograftot.

Az autotranszplantátum szükséges hosszának meghatározása előtt az aortát az övvisszahúzók gyengítésével visszavezetjük normál helyzetébe. A szondák kibővítik az autograftot és a vese artériát, mossuk heparinnal. A disztális vese artériában az ágak kisülése mellett egy vaszkuláris szorítót kell alkalmazni.

A és B. A varrott edények nagy átmérőjével (több mint 1 cm) mind csomópont, mind folytonos varrás alkalmazható. Az utóbbi esetben egy 5-0 szál 2 tűvel kezdődik az anasztomosis hátsó falának varrására a lumen oldalról. Először is, egy tű varrja az anastomosis jobb félkörét az első falhoz.

A és B. A bal oldali anastomosis félkörben egy második tűt varrunk, és a szálak az első falra vannak kötve.

A. Egy 2-0 tűvel ellátott 6-0-as szál elkezdi varrni az anasztomosis hátsó falát a lumen oldalról.
B. Egy folytonos varrással ellátott tű alkotja a megfelelő anasztomosis félköret.
B. Egy másik tű alkotja a bal oldali anastomosis félkört. Mielőtt a szálakat az anastomosis elülső falára kötnénk, távolítsuk el az érrendszert és mossuk le a tűzőedényeket. Távolítsa el a távoli vaszkuláris bilincset és erősítse meg az anasztomosis szivárgó területeit további varratokkal, vagy alkalmazzon reszorbálható hemosztatikus szivacsot. A proximális bilincset eltávolítjuk, és a vese vérkeringését a Gerota fascia nyílásán keresztül értékeljük. Ha a károsodás kiterjed a vese artériás bifurkáció területére, majd az anasztomosis alkalmazása az érrendszeri transzplantációval, az artériák végei össze vannak kötve, közös csatornát alkotva. Alternatív módszerek is lehetségesek: az autovénikus graft nagy szappanos vénájának előkészített szakaszába történő további behelyezés, a belső oldalirányú artéria és az ágak elválasztása (legfeljebb 5).

ALTERNATÍVÁK AZ AORTHORENÁLIS LÉGZÉSRE

Splenorenális bypass

Elülső hozzáférés

Szelektív celiaográfiát végezzen, hogy kizárja a vaszkuláris szűkületet ezen a területen. Az oldalsó vetületen a celiak törzsének képei szükségesek a szája szűkületének kizárásához.

A. A beteg helyzete hátul van. A sebész balra fordul a betegtől. A húgyhólyagba Foley katéter kerül. Ha a nagy szappanos vénát alkalmazza, a comb bőrét antiszeptikus oldattal kezeljük, és steril alsóneművel izoláljuk.

Cut. Készítsen felső keresztirányú laparotomiát (vágott "chevron").

B. Szüntesse meg a hashártyát az oldalsó csatornában a Toldt fehér vonala mentén, és a középső és a duodenum bal felét mediálisan irányítsa. Belépnek a herota fascia előtti rétegbe, és tompán elválasztják a hasnyálmirigyet és a lépet. Vágja át Gerota fasciáját a vesehajók felett. Rendelje a bal vese vénát. Kereszt a kapcsok között, és a herék (petefészek) és a mellékvese vénái összekötése. A Gerota alsó részén a Gerota fasciájában egy lyuk jön létre annak érdekében, hogy a vese parenchyma vérellátását tovább szabályozzák.

Kiosztja a vese artériájának fő törzsét egészen, hozza alá a fogantyúkat. Azonban jobb, ha ezt elvégzi, miután a lép artériát kiválasztják, hogy elkerüljék a vese ischaemiát az artériájának lehetséges spasmája miatt.

A hasnyálmirigy megemelkedik, és a palpatorno megvizsgálja a lépperiódus fölött és mögött elhelyezkedő lép artéria állapotát, hogy kizárja atheroscleroticus károsodását. A Doppler ultrahang segítségével meghatározzuk a véráramlást. A tolatás megengedett, ha a véráramlás legalább 125 ml / perc. Szerelje be az övvisszahúzót. A vese artériájához legközelebb eső lépcsőterület területét választjuk (az ateroszklerotikus változások ebben a szakaszában a legkisebb valószínűséggel), a szalag alatt elhelyezett, és a celiakus törzsbe kiválasztva. A hasnyálmirigyre kiterjedő kis artériás ágak, valamint a bal oldali gyomor-epiploikus artéria a kiürítés helyén levágásra kerülnek.

Helyezze a vaszkuláris bilincset a proximális lépsejtre. Az artériát két különálló 3-0 selyem ligatúrával kötjük össze, és a ligatúrákhoz közelebb kerülnek. A lépet nem távolítják el, mivel vérellátását kompenzálja a gasztro-sadonikus és a rövid gyomor artériák biztosítékai. A koszorúér-bugák óvatosan kibővítik a lép artériájának proximális végét, vagy ferdén és szeletben 1 cm hosszúságban úgy, hogy az átmérője megfelel a vese artériájának.

A vaszkuláris szorítót a disztális vese artériára helyezzük. A proximális részt kétszer kötik össze 2-0 selyem ligatúrával, és metszi. Vágjunk egy darabot az érintett falról és küldjünk szövettani vizsgálatra. Ha a vese artériája megdugul, akkor a távoli irányban a koszorúér-bugák segítségével bővül. A katétert behelyezzük az artériába, és a veséket 250 ml lehűtött oldattal perfundáljuk.

A. A lép- és vese artériák anasztomóz vége. Az alternatív módszerrel egy anasztomosist alkalmazunk vége felé, ami különösen indokolt ismételt műveletekben. Az artériák anastomosedhatnak a nagy szappanos vénából származó autovenikus betéten keresztül. Az edényeket megszakított varratokkal vagy folyamatos 5-0 varrattal 2 tűvel varrjuk, az anasztomosis hátsó falától kezdve, ellentétes irányban.

B. Az anasztomosis elülső falának megkötése. A szálak összekapcsolása előtt először távolítsa el a bilincset a veséből, majd a lépsejtből. Vizsgálja meg a vese vérellátását a Gerota gerincén lévő lyukon keresztül. A vesét rögzítették. Vizsgáljuk meg a hasnyálmirigyet, és győződjünk meg róla, hogy az artériáit ellátó vérben nincs kanyarodás, a kezdeti pozícióba helyezve.

Thoracoabdominalis hozzáférés a bal veséhez

A. A beteg helyzete. A pácienst fél fordulattal helyezik el, a bal oldalt 75 ° -kal emelik. Szerelje be a vese görgőt a parti ív alatt. A sebész a beteg bal oldalán található.
Cut. A kilencedik átmeneti térben toracoabdominalis metszés történik, amely a borda sarkáig folytatódik.
B. Vágja át a membránt az izomrostok mentén.

Keresztül át a lép-ligament kötését. A vastagbél feszes hajlítása elülső irányban mozdul el, és gyomor - elöl és felfelé.

A hátsó hashártyát mediálisan nyitják, és a hasnyálmirigy farok alsó széle felemelkedik.

Vágja át a Gerota fasciáját, és engedje el a vese artériáját és vénáját. Vágjuk a mellékvese vénáját a vesén belüli beáramlás helyén. A vese artériát vaszkuláris csapra veszik. Továbbra is hozzárendeljük az artériát a periféria felé, beleértve az első sor ágait, és vigyük őket a fogantyúkra. A disztális vese artériát megpiszkálhatjuk; ha athercleroticus változásokat észlelnek benne, akkor nem használják
ajánlott.

A hasüreg felső határa mentén osztja fel a lép artériáját; keresztezzük és összekötjük az artéria ágait a hasnyálmirigybe, valamint a bal gasztro-epiploikus artériát. Folytassa a lépsejtek elosztását egészen a Celiac törzsből való kiürülés helyéig, és csavarja be a távoli és a proximális részekbe a vaszkuláris bilincsekkel. Keresztül az artériát a disztális bilincs közelében. Ezután folytatódik a művelet, mint például az elülső hozzáféréstől származó lépcső-bypass műtét esetén (22-23. Bekezdés).

Ha a helyes vese artéria aortorenális áthatolása nem kivitelezhető, akkor a hepatorenális tolatás lehetőségét is igénybe veheti, ami a technológiában sok tekintetben hasonló a splenorenálishoz. Az anatómiai jellemzőktől függően a közönséges máj artériát a vese artériával anasztomizálták, akár közvetlenül a cholecystectomiával kombinálva, akár a láb szelénes vénájából származó autovenus betéten keresztül. Ha a közönséges máj artériát közvetlenül a kisülés után osztják fel, akkor a jobb májérzékelőt a tolatáshoz használják, míg az epehólyag vérellátása megmarad.

Hepatorenális tolatás

Más tolatóhajók használata

endarterectomiát

Endarterectomia műanyag tapasz nélkül (Wylie [Wylie] művelet)

Cut. Készítsen medián laparotomiát. Az oldalsó hozzáférés általában nem elegendő, mivel mindkét vese artériát el kell különíteni. A sebész a beteg bal oldalán található. Keresztül át a szálakon, amelyek az aortán áthaladnak a membrán lábainál a csigolyatestekig.

Kereszt és kösse össze a kis artériákat, amelyek az aortától mindkét mellékvesehez kapcsolódnak. A szövetet a mutatóujjával, az aorta mögött, a diafragma lábainak szintjén, hülye módon rétegezzük, egy lyukat készítünk, hogy a felső mesenterikus artéria és a celiakus törzs közötti szorítót helyezzük az aortára.

Alulról felfelé az aorta alatt egy hosszú, egyenes bilincset tartanak, és 2 pár lumbális artériát, amelyek a környező kötőszövetekkel együtt nyúlnak, befogják.

A jobb mezenteriális artériák és a vese artériák az atheroscleroticus plakkok által érintett területeken kívül csipetnek. A palpáció meghatározza a legkevésbé érintett területet az aorta falában, ezen a területen (a javasolt aortotomia helyén) és alatta az aortán a szorítók rögzítését. Vágjuk az aortát 8-10 cm-re a vese artériák között; a bemetszésnek csak a jobb mezenteriális artéria szájától balra kell végződnie. A vaszkuláris spatulával az aorta intimális területét körkörösen és disztálisan levágják, a minimális sűrűség helyett, levágva az aorta falától. Az endarterektómiát a koponya irányában folytatjuk, megkerülve a vese artériák száját (az endarterectomia a vese artériák szájából történik). A proximális részen a leválasztott intimális terület a felső mezenteriális artéria szájához képest távolodik.

Műanyag endarterectomiás tapasz

A bal vese artéria ateroszklerotikus elváltozásaiban műanyag tapaszt használhatunk. A jobb vese artéria vereségével előnyösebb a tolatás. Shuntként használja a láb nagy szappanos vénáját (43. o.), Amely izolálás után sóoldatba kerül.

A. A beteg helyzete hátul van. Cut. Készítsen felső keresztirányú laparotomiát (vágott "chevron"). A sebész a beteg bal oldalán található.
B. A bal oldali vese artériát szétosztja és átmegy a mellékvese vénáján a 2-3. A membrángyűrű ék alakú részét a vese artériájának kezdeti részénél kivágjuk annak érdekében, hogy kiküszöböljük az esetleges nyomást a rekonstrukciós zónára hátulról.

Az aorta bal oldali falát a DeBakey szorítóval oldalirányú összenyomáshoz rendelje. A bilincset úgy alkalmazzuk, hogy a vége elegendő távolságban helyezkedik el a kiváló mezenteriális artériától, és a szorítóval távolabbi aorta-pulzáció marad. A páciens megfertőzése és az ateroszklerotikus lepedék fölé hasítása. A bemetszést az aorta lepedékén túlmenően folytatjuk - 1 cm-es, az artériát 10 ml heparin oldattal mossuk, és egy vaszkuláris bilincset helyezünk a disztális szakaszra.

Az endarterectomiára szolgáló spatula a lapot leválasztja a hordozóból. Potts olló levágta a plakkot az aorta intima-ból. Ha lehetséges, távolítsa el a teljes plakkot; ha szétesik, a töredékeket csipesszel eltávolítjuk a mandulafélékhez. Szükséges gondosan levágni a lapka távoli végét a közegből, hogy ne maradjanak szabad intima tapaszok. Ha az ilyen tapaszokat nem lehet levágni, akkor több 6-0 varrással öltik össze az összes falréteget úgy, hogy a csomópontok az artéria külső falán helyezkedjenek el.

A. A nagy szappanos vénák kijelölt területéről a lábak kivágják a kívánt méretű és alakú tapaszt. A tapaszt a vese artériájának bemetszésének széleire varrjuk, folytonos varrással, 6-0-as szálral. Az aorta bemetszésszögéből kiindulva a tapasz felső széle a vese szöge felé, és részben az alsó széle felé van varrva. A varratokat úgy helyezik el, hogy a tűt belsejéből kifelé ragasztják, hogy megragadják az intimat, különösen a distalis artériában.

B. A tapasz alsó széle egy második szálral van varrva, mindkét szál kötve. A távoli vaszkuláris szorítót ideiglenesen lazítják és a szivárgó területeket 6-0 további varratokkal erősítik. Eltávolítják a DeBakey bilincset, és értékelik a vese vérellátását, figyelve a színének helyreállítását, valamint a tapintást (az artéria hatékony pulzációja és a remegés hiánya). A sebet vízelvezetés nélkül varrjuk.

A jobb vese artéria újratelepítése

A jobb vese artériájának újbóli beültetése a veseartéria proximális részében nem hígított rostos változásokkal történik.

A. A beteg helyzete hátul van. A sebész a páciens jobb oldalára kerül.
Cut. Felső keresztirányú laparotomiát termel.
B. Mutassa be a fent leírt módon az aortát és az alacsonyabb vena cava-t. Adja meg a megfelelő vese artériát és az aorta mediális falát, ha szükséges, ligálja és keresztezi az ebben az esetben tapasztalt artériás és vénás ágakat.

Helyezze a bilincset a Debekey-re az aorta oldalsó falán a vese artéria alatt, és fordítsa el az aortát. Az aorta fala kivágott ovális része. Ha ateroszklerotikus plakkokat találunk, akkor az anélkül távolodnak el az aorta-metszéstől. A megfelelő vese artériát az aortától a vese kapujában lévő bifurkációhoz kell rendelni. Az artériára csak az elzáródás helyéhez képest távolabb elhelyezett bilincs kerül, az artéria áthalad, a csonkot kétszer egy 2-0-as selyemkötéssel kötik össze. A disztális artériára egy vaszkuláris bilincs kerül. Az artéria végét ferdén vágjuk és a felső fal mentén szétvágjuk.

A. A vese artériájának előkészített végét egy 5-0-as szálú „a sarokkal” kell elhelyezni az aorta ovális defektus felső széléhez. Folyamatos varrás a felülről lefelé az aortorenális anasztomosis hátsó falát képezi a lumen oldalán annak érdekében, hogy biztosítsa a vese artériájának intima rögzítését a varrón. A megszakított varratokat is varrhatja.
B. A második tű folyamatos varrást mutat az anasztomosis első falán az első felé, a szálak kötődnek. Gyermekeknél az anasztomosis elülső fala megszakított varratokat képez.

A TRANSPLANTÁT ELŐKÉSZÍTÉSE BIGETETT ALDETIKUS VENE LEG-ről

A. A nagy szappanos vénák a combcsont vénájába áramlanak, közvetlenül a nyaki kötés alatt. A nagy szappanos vénák melléktermékei - felületi rosszabb epigasztriás vénák, felületi külső genitális vénák és (gyakran) további szappanos vénák.

B. A sebész a páciens jobb oldalára kerül. Készítsen 12 cm hosszúságú hosszirányú metszést a comb anteromedialis felületén. A bemetszés 4 cm-rel kezdődik és 4 cm-es oldalirányban a csípőcsövet. Szereljen fel 2 fogasszórót krémmel.

B. Nyissa ki a vénát a bemetszés során. Elválasztásuk után a véna összes mellékfolyója levágásra kerül, óvatosan öltésekkel és kötegeléssel a csonkot úgy, hogy a ligatúrák ne csúszjanak az artériás vér nyomása alatt. Az Adventia eltávolításra kerül a vénából. A nagyméretű saphenus vénáján a femorális vénával való összeilleszkedés helyén a nagy ágak összefolyásának szintje alatt lévő bilincset helyezünk el, a vénát keresztezve, a csonkot egy 2-0 selyemfonal kötik össze. Vegyünk egy vénát, amely 1,5-szer hosszabb, mint a tervezett tapasz. A vénák disztális része egy 2-0 selyemszálhoz van kötve, és metszi, az izolált autokraft végét vékony varrótartóval jelöltük, úgyhogy amikor az aortával anasztomózik, akkor a szelepekkel a véráramlás irányában orientálódik. A jelölő toll egy vonalat húz a kocsi elülső felületén, hogy megakadályozza a csavarodást.

D. Az autokraft proximális végére egy bilincset helyezünk, és a fecskendőt egy tűvel a disztális végen keresztül heparinizált sóoldattal töltjük ki a vénás fal görcsének kiküszöbölésére, annak tömörségének ellenőrzésére és az esetleges zsugorodások felfedezésére. Az autovenikus graftot hideg Ringer heparinizált oldatában tároljuk.

Embolectomia a jobb vese artériából

A vese részleges perfúziója még akkor is megmarad, ha az embolus a vese artériájának nagy ágaiban helyezkedik el. Az elzáródás lokalizációjának és mértékének tisztázása érdekében vese-angiográfiát végeznek a vazodilatátorok bevitelével a vese artériába. Készítsen embolectomiát.

A RENAL ARTERY ANEURYSMS

KIDNEY AUTO-TRANSPLANTÁCIÓ

POSTOPERATÍV KOMPLIKÁCIÓK

A nem specifikus szövődmények közé tartozik a tüdő atelázis és a tüdőgyulladás, a mechanikai és dinamikus bélelzáródás, sebfertőzés, tüdőembólia, miokardiális infarktus, ischaemiás stroke.
A vérzés az anasztomosis túlzott feszültsége, az artériás fal súlyos károsodása, túl nagy távolsága a varratok között vagy az intima inverziója. A vérzés forrása lehet a vese kapu, a mellékvese parenchima, a lumbális artériák biztosítékai.

Amikor a láb nagy szappanos vénájából autograftot használunk, meg kell győződni arról, hogy a vénák minden beáramlása szilárdan összeragadt és kötődik. A vérzés a koagulopátia vagy a magas vérnyomás-epizód következménye is lehet. Ha a vérzés elhanyagolható és nem jár károsodott hemodinamikával, várakozási taktikát alkalmaznak még haematoma jelenlétében is, amely tovább szoríthatja az artériát; ha a vérzés masszív és nem lehet konzervatív kezelésre alkalmas, akkor szükséges az érfal hibájának varrása.

A késleltetett masszív vérzés sürgős intézkedéseket igényel. Ezt a varrási vonal fertőzése, a hamisedény aneurizma megrepedése és a duodenális arrosis okozhatja szintetikus érrendszeri protézis által. Az utóbbi szövődmény elkerülhető, ha a protézist az alsó vena cava alá helyezzük, és egy omentummal vagy hashártyával borítjuk.

A vese artéria trombózisa röviddel a műtét után következik be. Ezt elősegíti a hypotonia, a hypovolemia és a hiperkoaguláció, valamint az intra-renalis artériák szklerózisával kombinált véráramlás csökkenése. A trombózis fő okai az operatív technika hibái, például az anastomosisnak az érintett edényfalhoz való elhelyezése; intima kár; az intima proliferációja az edény lumenébe, a varratok közötti túl nagy távolság miatt; elégtelen endarterectomia; jelentős eltérés az anasztomizált edények átmérője között; kink vagy torziós shunt. A tartály esetleges embolizációja atheromatous tömeggel vagy az artéria külső részből történő tömörítése hematomával vagy szeromával. A műtét utáni későbbi időszakokban a trombózist általában a progresszív aorta ateroszklerózis okozza.

Ennek a komplikációnak az első jelei a vérnyomás és a szérum kreatininszint hirtelen emelkedése. 24 órával a műtét után általában 99mTc-vel végzett izotópos vizsgálatot végeznek. Ha a szcintigramok kóros változásokat tártak fel, arteriográfiát végeznek. A diagnózis megerősítésekor a streptokináz intra-artériás injekcióját vagy a vérrög átültetését lehet alkalmazni. Néha lehetséges a sönt cseréje, de gyakrabban jelezzük a nem életképes vese eltávolítását.

Az akut veseelégtelenséget általában hosszabb vese-ischaemia okozza. Az ischaemia időtartama több mint 30 percig csak akkor engedélyezhető, ha a vesében jó átmeneti véráramlás van. Az ischaemia megelőzéséhez elegendő mennyiségű folyadék, mannit, a normális vérnyomás fenntartása és a kezelés időtartamának csökkentése szükséges.

A művelet szakaszát úgy kell megtervezni, hogy csökkentsük a vese artériájának rögzítésének idejét - szigorúan az újjáépítés időtartamára kell korlátozódni. Az akut veseelégtelenség első jelei a diurézis csökkenése és a vérszérum kreatininszintjének növekedése; a víz- és elektrolit-egyensúly korrekciójának hatékonyságát a CVP-mérés eredményei, illetve a pulmonalis kapillárisok eltömődési nyomása alapján értékelik.

A vese artériás szűkület a műtét utáni késői időpontban fordul elő, ezért rendszeres nyomon követési vizsgálat szükséges. Ennek a szövődménynek az oka ugyanaz, mint a vese artériájának trombózisa. A leghatékonyabb kezelés a perkután ballon angioplasztika. A lokális fertőzés következtében kialakulhat a vese artériás aneurysma, és falának viszonylagos gyengesége miatt is lehetséges a vénás autograft aneurysma. Az aorta ateroszklerotikus plakkjainak töredékei, amelyek a szorítás során leválnak, a végtagok artériáinak embolia oka. A komplikáció időben történő kimutatásához a perifériás artériák pulzusának gyakori ellenőrzése szükséges. Kis emboliák esetén a heparinnal és papaverinnel végzett szisztémás terápia hatékony, néha fasciotomia szükséges. Ha azonban a végtagok fő artériáinak embolia gyanúja merül fel, sürgősségi aortográfiát kell végezni, amelyet tromboembolektómia követ.

Az artériás hipertónia gyakran azonnali posztoperatív időszakban fordul elő, és korrekciót igényel az érrendszeri elégtelenség elkerülése érdekében. A nátrium-nitropruszidot intravénásan adják be a létfontosságú funkciók gondos figyelemmel kísérésével. 1-2 nap elteltével a nátrium-nitroprusid egy másik vérnyomáscsökkentő szerrel helyettesíthető. Ha néhány héten belül a vérnyomás nem normalizálódik, akkor az anasztomosis területén ki kell zárni a szűkületet.

A műtét során az övvisszahúzó lépepörése lehetséges. A rés általában a beavatkozás során észlelhető és zárható. Ha a lépperiódus megsérül a lép artériás kisülése során, a hibát vékony szálral varrjuk. A belső szervek károsodása általában a bél mozgatásával, a hasnyálmirigy, a lép és a duodenum elválasztásával a vesefelületről történik.

S. Pettersson megjegyzése [S. Pettersson]

A vese-érrendszeri elváltozások sebészeti korrekcióját, beleértve a renovaszkuláris hipertóniát, normális vagy károsodott vesefunkcióval, egyre ritkábban alkalmazzák. Ezt nagyrészt a perkután ballon angioplasztika helyettesítette. A göteborgi Salgrenska egyetemi klinikánkban a vese-érrendszeri elváltozások sebészi korrekcióját a betegek mindössze 2% -ában végzik, más esetekben perkután ballon angioplasztikát végeznek. A sebész szerepe ebben a beavatkozásban csak a nagyon ritkán előforduló lehetséges komplikációk kezelésében van. A perkután ballon angioplasztika bevezetése kibővítette a vese artériák sérüléseinek kezelésére vonatkozó indikációkat; a termelők száma kétszer akkora, mint a hagyományos műtéten átesett betegek száma, amikor az ilyen károsodások egyetlen kezelése volt.

A hagyományos minimálisan invazív műveletek ilyen kiszorítása azonban nem csökkenti az ebben a fejezetben leírt anyag értékét. Éppen ellenkezőleg, ha a hagyományos műveleteket ritkán hajtják végre, a sebészeknek gyakran meg kell vizsgálniuk a kézikönyveket annak érdekében, hogy frissítsék a berendezés részleteit. Ebben a fejezetben a vesék edényeinek sebészi megközelítéseit és a rekonstrukció technikáját teljesen és teljes mértékben leírták.