Jelzések a stresszteszteléshez
A stressz tesztelés főbb indikációi lehetnek:
• a koszorúér-betegség krónikus formáinak diagnosztizálása;
• az IHD-s betegek, az extracardia patológiájú betegek és az egészséges emberek, köztük a sportolók funkcionális állapotának értékelése;
• az ischaemiás terápia és a revaszkularizációs beavatkozások hatékonyságának értékelése a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.
• kockázati rétegződés a CHD különböző formáival rendelkező betegekben.
A vizsgálat célkitűzéseitől függően megkülönböztetjük az ilyen típusú stresszteszteket:
• szubmaximális vagy maximális diagnosztikai teszt;
• szubmaximális vagy maximális teszt a testmozgás toleranciájának meghatározására;
• a szubmaximális teszt a kockázati rétegzés céljára;
• szubmaximális vagy maximális vizsgálat a szív megjelenítésével kombinálva.
A stressztesztek elvégzése előtt a következő előkészítő intézkedéseket kell végrehajtani:
• A vizsgálatot megelőző 2-3 órával a betegnek nem szabad enni vagy dohányozni. Ha szükséges, inni folyékony vagy könnyű reggelit. A beteg ruházatának és cipőjének kényelmesnek kell lennie a terhelési vizsgálatok elvégzéséhez. A stressztesztet megelőzően legalább 12 óráig ne végezzen nehéz fizikai terhelést. Ha a beteg nem tudja, hogyan kell pedálozni, akkor a stressz teszt elvégzése előtt végeznie kell a képzést.
¦ Ha a stressztesztet diagnosztikai célokra végzik, vegye figyelembe a gyógyszeres kezelés megszüntetésének szükségességét, mert egyes gyógyszerek (különösen a p-adrenoreceptor blokkolók) befolyásolják a hemodinamikai paramétereket a gyakorlat során, és korlátozzák a teszt értelmezését. Emlékeztetni kell arra, hogy a p-adrenoreceptor-blokkolók eltörlésének jelensége lehet, különösen a közelmúltban elszenvedett akut koronária-szindróma után. Ezért a terápia hátterében tanulmány készíthető a kockázat szintjéről. Ebben az esetben meg kell tisztázni, hogy a beteg milyen gyógyszereket szed az EKG-változások azonosítására és értékelésére a lehetséges elektrolit-rendellenességek és a farmakológiai hatóanyagok hemodinamikai hatásai miatt.
¦ Röviden ismertesse meg a betegség anamnámiás jellemzőit, és fizikai vizsgálatot végezzen, hogy kizárja a stresszteszt ellenjavallatait (2.1. Táblázat), valamint azonosítsa a fontos klinikai tüneteket, mint például a szívélyes zaj, a pásztázási ritmus, a tüdőben fütyül, nedves rálák. Progresszív angina vagy dekompenzált HF jelenlétében a stresszteszt végrehajtását el kell halasztani, amíg az állapot stabilizálódik. Tekintettel a strukturális szívbetegségben szenvedő betegek hemodinamikai zavarainak kockázatára, a stressz teszt során és bizonyos esetekben korai felmondása esetén gondos monitorozása szükséges. Különös figyelmet kell fordítani a magas vérnyomás és aorta stenosisban szenvedő betegekre.
¦ Ha a stresszteszt elvégzésére vonatkozó jelzések nem teljesen egyértelműek, meg kell kérdezni a beteg interjút és tisztázni kell az orvosával való vizsgálat szükségességét.
¦ A szabványos EKG-t 12 vezetéken vízszintes helyzetben kell regisztrálni és kerékpár-ergométeren ülni, hogy az EKG pozícióváltozásait, különösen a BT szegmens depresszióját észlelje. Függőleges helyzetben a szív elektromos tengelye jobbra mozdul el a P hullám feszültségének és a QRS komplexnek az alsó vezetékekben való növekedésével. Ez a 2 fogak csökkenéséhez vagy eltűnéséhez vezethet azoknál a betegeknél, akiknél korábban 2-MI alacsonyabb lokalizációjú.
¦ A diagnosztikai terhelésvizsgálat elvégzése előtt meg kell vizsgálni a hyperventilációval (30–40 másodpercre kényszerített légzés), hogy kizárja a hamis pozitív EKG-változásokat (STI szegmens depresszió / T-hullám inverzió) a terhelés csúcsán.
¦ Meg kell mérni a vérnyomás szintjét az álló és ülő helyzetben (a HEM-rel), hogy kimutassák az abnormális vaszkuláris tónust.
¦ Meg kell utasítani a pácienst a minta végrehajtásának módjáról, és magyarázza el a vizsgálat kockázatát és lehetséges szövődményeit.
Abszolút és relatív ellenjavallatok a stresszteszteléshez
* A terhelésvizsgálat akkor lehetséges, ha a vizsgálat elvégzésének előnye (azaz a beteg kezelésére kapott információk fontossága) meghaladja a potenciális kockázatot.
A stressz teszt abszolút és relatív ellenjavallatait az adott klinikai helyzet függvényében határozzuk meg. Abban az esetben, ha viszonylagos ellenjavallatok vannak, szubmaximális stressztesztet kell választani, mivel biztonságosabb és értékes diagnosztikai információkat nyújt. A stresszteszt végrehajtásakor az orvosnak meg kell értenie a vizsgálat elvégzésének kockázatát és előnyeit. Szükséges a beteg és az orvos közötti jó kapcsolat a stresszteszt eljárás fontosságára vonatkozóan.
A stresszteszt előkészítésének rendkívül fontos szempontja a bőr előkészítése az elektródák alkalmazási pontjain. A borotválkozás, a felületi réteg szivaccsal történő eltávolítása és 70 ° -os alkoholos oldat kezelése csökkenti a bőr ellenállását a
Stressz tesztek gyermekgyógyászati kardiológiában
A fizikai aktivitás összetett és változatos hatással van a testre. Ismert a fizikai terhelés szerepe a legveszélyesebb, életveszélyes aritmia és hirtelen halál kiváltásában. Minden évben, mind Oroszországban, mind világszerte, vannak olyan esetek, amikor a gyerekek hirtelen halnak meg a sport során vagy a fizikai terhelés alatt. Mindez rendkívül fontos, hogy tanulmányozzuk a fizikai aktivitás hatását a szív- és érrendszerre, különösen a szívritmuszavarok dinamikájára, segítve a pontos diagnózis és prognózis kialakítását.
A klinikai gyakorlatban a fizikai aktivitás ritmusra gyakorolt hatásának tanulmányozásának fő módszere az EKG minták, amelyek fizikai aktivitással rendelkeznek.
A fizikai aktivitás a szív-érrendszer állapotára gyakorolt hatását a szimpatikus tónus növekedése határozza meg, melyet a szívfrekvencia növekedése, a vérnyomás növekedése, a koszorúér-véráramlás növekedése és a szívritmus zavarok kiváltása okoz. Ezek a fiziológiai hatások meghatározzák a stressz tesztek alkalmazási területét az orvostudományban.
A stressz tesztelés alkalmazása az orvostudományban
- A koszorúér-betegség és annak különböző formáinak diagnózisa.
- A szívritmuszavarok azonosítása és azonosítása.
- Azok a személyek azonosítása, akik a terhelésre hipertóniás reakcióval rendelkeznek.
- A terápiás intézkedések hatékonyságának értékelése.
- A fizikai teljesítmény értékelése (a munkaképesség vizsgálata, szakmai kiválasztás).
A felnőtt kardiológiával ellentétben, ahol a stressz tesztben a CHD a leggyakoribb indikáció, a gyermekgyógyászati gyakorlatban fontosabb, hogy a különböző szívritmus zavarokhoz használják a prognózis finomításához, a terápia taktikájának kiválasztásához és hatékonyságának ellenőrzéséhez.
Jelzések a stressz tesztelésére gyermekeknél
- Szívritmuszavarok.
- Az artériás hipo-hipertónia.
- Nem specifikus ST-T-változások a pihenő EKG-n.
- A nem világos genesis szinkopális állapotai.
A külföldi források szerint a stressz tesztek elvégzésére utaló jelzések három osztályba sorolhatók, az I. osztálytól a III.
- A CHD-ben szenvedő gyermekek fizikai teljesítményének értékelése műtéti korrekció után, szerzett szelep- vagy miokardiális betegségek esetén.
- A vaszkuláris genesis mellkasi fájdalmával panaszos gyermekek állapotának értékelése.
- A pacemaker működésének megfigyelése edzés közben.
- A feszültséggel kapcsolatos tünetek értékelése fiatal sportolóknál.
- A terápiás, sebészeti vagy RFA-hatások hatékonyságának értékelése a korábbi mintákban tapasztalt tachyarrhythmiás gyermekeknél.
- A veleszületett vagy megszerzett szívbillentyűs sérülések súlyosságának további vizsgálati módszere, különösen aorta stenosis esetén.
- A szívritmus állapotának értékelése terheléssel összefüggő aritmiás gyanú esetén vagy stresszteszt során észlelt aritmiák esetén.
- Gyermekek és serdülők vizsgálata olyan rokonokkal, akik hirtelen fiatal korban haltak meg edzés közben.
- A szívbetegségben szenvedő gyermekek megfigyelése a koszorúérek esetleges bevonásával, mint például Kawasaki-betegség vagy szisztémás lupus erythematosus.
- A kamrai összehúzódás gyakoriságának vizsgálata a terhelésen és a kamrai aritmiák azonosítása veleszületett atrioventrikuláris blokkban.
- A béta-blokkolókat kapó gyermekek terhelésére gyakorolt szívfrekvencia növekedésének vizsgálata a szívre gyakorolt adrenerg hatások megfelelőségének vizsgálatára.
- A Q-Tc intervallum adaptációjának (rövidítése vagy hosszabbítása) a terhelésen történő értékelése, mint a meghosszabbított Q-T intervallum szindróma diagnosztizálásának további eszköze.
- A vérnyomás-válasz értékelése a műtét után az aorta-koarctáció korrigálására.
- A deszaturáltság mértékének értékelése a viszonylag kompenzált cianotikus CHD-ben szenvedő betegeknél.
- Vizsgálat az egészséges gyermekek és serdülők irányába a sportágban.
- Szabványos vizsgálat ismeretlen eredetű mellkasi fájdalom jelenlétében.
- A pitvari és kamrai korai ütések értékelése olyan betegeknél, akiknek nincs más betegsége.
Ellenjavallatok a stresszteszteléshez
Ellenjavallatok abszolút és relatív.
Meg kell jegyezni, hogy a relatív ellenjavallatok körét az orvosi intézmény rangja, specializációjának szintje és az intenzív osztály szervezése határozza meg.
Abszolút ellenjavallatok a vizsgálathoz:
Szívelégtelenség IIB és III fok.
2. A bal kamra kiáramlási traktusának elzáródása (hipertrófiai kardiomiopátia, aorta stenosis).
3. Aktív gyulladásos folyamatok a szívben (carditis, myocarditis, endocarditis, pericarditis).
4. Súlyos légzési elégtelenség.
Relatív ellenjavallatok a vizsgálathoz:
2. A magas vérnyomás a következő értékekkel meghaladja a vérnyomást:
- több mint 180/100 mm Hg (11 évesnél idősebb gyermekek számára);
- több mint 160/80 mm Hg (11 év alatti gyermekek számára).
3. Krónikus fertőző betegségek akut és súlyosbodása utáni gyógyulás (1 hónap).
4. Súlyos szívritmus- és vezetési zavarok:
- pitvarfibrilláció vagy flutterálás;
- a paroxiszmális kamrai tachycardia és a kamrai fibrilláció történetében, szinkopussal vagy anélkül;
- teljes AV blokk, amelynek szívfrekvenciája kevesebb, mint 40 ütés / perc.
6. Számos szívhiba (a szívelégtelenség mértékétől függően).
Berendezésszekrény fizikai tevékenységgel végzett vizsgálatok elvégzésére
1. A kardiológiai gyakorlatban alkalmazott stressztesztek végrehajtására szolgáló rendszerek közé tartozik a kétlépcsős létra a Master lépésvizsgálathoz, kerékpár-ergométer és futópad (futópad).
A Mester és az Oppenheimer 1929-ben javasolta a Mester lépésvizsgálatát az IHD diagnosztizálására. A teszt kétlépcsős lépcsőn lép fel, amelynek lépcsőmagassága 10-40 cm, 1,5-3,0 perc. A növekedési sebességet a metronóm határozza meg. A kívánt intenzitású terhelés elvégzéséhez, figyelembe véve a testtömeget, beállítjuk a percenkénti emelkedési és lejtési sebességet és a lépcsők magasságát.
A kerékpár-ergometria egy álló kerékpár-ergométer pedáljának forgatását jelenti, állandó sebességgel, körülbelül 60 fordulat / perc sebességgel, bizonyos (állandó vagy változó) terhelésnél, amelyet a kerékpár ergométer pedáljának ellenállási fokának megváltoztatásával határoz meg.
A tárgy séta a mozgó pályán, a gyaloglás sebességét a pálya sebessége határozza meg. A terhelés növekedését úgy érik el, hogy megváltoztatja a futópad mozgási sebességét és a pálya magassági szögét a padló felett. A módszer előnye a fiziológiája. A vizsgálat során a terhelés tisztán dinamikus, míg a kerékpár-ergometriával statikusabb terhelési elemek vannak. A téma a szokásos cselekedet - gyaloglás, amely nem igényel különleges készségeket, például kerékpáros ergometriával történő pedálozás. A futópad lehetővé teszi az óvodáskorú gyermekek (3,5-4,0 év) vizsgálatát, mivel a gyermek magassága miatt kevésbé korlátozott.
2. Többcsatornás (3-, 6- vagy 12-csatornás) elektrokardiográfia folyadékkristályos kijelzővel és alacsony tehetetlenséggel, zajálló rögzítéssel vagy diagnosztikai számítógépes stresszteszt rendszerrel.
3. A sürgősségi ellátáshoz és újraélesztéshez szükséges berendezések és gyógyszerek.
- Hordozható légzőkészülék mechanikus szellőzéshez (Ambu táska).
- Gyógyszerek (0,1% atropin, ATP, adrenalin, prednizolon, mezaton, lidokain, novocainamid, izoptin, panangin oldat vagy 2% és 4% kálium-klorid oldat, izotóniás nátrium-klorid oldat, nitroglicerin, ammónia).
Mintavételi módszer
A tesztet a nap első felében, jól szellőztetett helyiségben, étkezés előtt vagy 1,5-2,0 órával az étkezés után végezzük.
Bármely feszültségvizsgálat elvégzése során a következő fő lépések vannak: előfeszítés, maximális terhelés, helyreállítási idő. A helyreállítási időszak időtartama 5-10 perc.
Általában a klinikai gyakorlatban a Bruce-protokollt használják - folyamatosan növekvő lépésterhelési tesztet. Az egyes lépések időtartama 3 perc. A kerékpár-ergometriában a terhelés teljesítménye wattban történik, amikor futópad tesztet végeznek - kilométer / óra (km / h) és a pálya lejtése, valamint az anyagcsere-egységekben. A gyakorlatban a futópad terhelhetősége watt-egyenértékre alakítható át. A kerékpár ergometriában az első fokozat teljesítménye 25 W, minden további lépésben 25 W.
Kerékpár-ergometria végrehajtásakor biztosítani kell, hogy a tárgy 60 fordulat / perc állandó fordulatszámmal forgassa a pedálokat. Az ergométereket oly módon öntik, hogy a megadott terhelési teljesítmény csak a pedálok ilyen fordulatszámon áll rendelkezésre. Ettől a sebességtől való eltérés esetén az elvégzett terhelés nem felel meg a szükségesnek.
Minden kutatás előtt meg kell magyarázni a gyermeknek a feladatát, és figyelmeztetnie kell az orvosnak az esetleges panaszok (fáradtság, gyengeség, fejfájás, stb.) Azonnali értesítéséről. A "kimerülésig" mintát csak egészséges gyermekeknél lehet elvégezni.
A vizsgálat során állandó EKG-monitorozást és időszakos BP-monitorozást végeznek. Az EKG-felvétel a szalagra kötelező a terhelés előtti szakaszban, a terhelés csúcsán és a helyreállítási időszakban, valamint az orvos által meghatározott módon.
Egycsatornás elektrokardiográfiával az EKG változásainak optimális vezérlése a V5 ólomban történik (az összes EKG-változás 89% -a tükröződik ebben az ólomban); három csatorna jelenlétében - a II, aVF, V5 vezetékekben; többcsatornás felvétel - a II, aVF, V2, V4, V5 vezetékekben. A vizsgálat legjobb módja a stressz-teszt rendszerek vagy a zajálló számítógépes 6-, 12-csatornás elektrokardiográfok, amelyek folyadékkristályos kijelzővel, vagy az EKG állandó vizuális monitorozására szolgáló számítógép-monitorral rendelkeznek.
Az EKG-felvétel minőségének javítása érdekében a végtagokból (piros, sárga, zöld, fekete) az elektródákat a hátoldalra helyezik. Ezekben az esetekben a szív biopotenciális tulajdonságai a legközelebb vannak a klasszikus EKG-hez. A piros és a sárga a vállrészen - fekete és zöld - a hát alsó részén található.
A stresszteszt befejezése a pulzusszám maximális értékének elérésekor lehetséges. A PWC170 [fizikai munkakapacitás - edzés tolerancia (TFN)] módszer szerint végzett mintavétel során a vizsgálatot 170 bpm-es szívfrekvencia elérésekor leállítjuk. Ez a T. Sjostrand (1947) által javasolt megközelítés a definíción alapul, amely szerint az egészséges embereknél a szívverés 170 ütés / perc maximális oxigénfogyasztás (MPC) érhető el, azaz maximális fizikai teljesítmény. Számos más HR-küszöb van. Így a WHO ajánlásai szerint a maximális előrejelzett szívfrekvenciát a következő képlet határozza meg: 220 az életkor. Az American Heart Association orvosi szervezet a következő maximális pulzusszámot határozza meg:
- 25 év alatti életkor: 160 ütés / perc;
- 75 év felett: 115 ütés / perc;
- 25 és 75 éves kor között: szívfrekvencia = 160 - (25 éves) × 45/50.
A feladatoktól függően a terhelést a pulzusszámig lehet elvégezni, ami a megjósolt maximális érték 75-90% -a.
A stresszteszt leállításának egyéb kritériumai klinikai, hemodinamikai és elektrokardiográfiai szempontokra oszlanak.
1. Klinikai kritériumok:
- a fájdalom megjelenése a szívben;
- fáradtság, fejfájás, szédülés, szédülés, cianózis, gyengeség, hideg izzadás;
- a beteg elutasítása a további kutatásoktól.
2. Hemodinamikai kritériumok:
- a szisztolés vérnyomás emelkedése több mint 160 (11 évnél fiatalabb) - 180 (11 éves és idősebb) mm Hg;
- a diasztolés vérnyomás emelkedése több mint 90-100 mm Hg;
- a diasztolés vérnyomás csökkenése több mint 10 mm Hg. az eredeti alatt.
3. EKG kritériumok:
- potenciálisan veszélyes ritmus- és vezetési zavarok megjelenése vagy súlyosbodása (párosított kamrai extrasystoles, VT, paroxiszmális tachycardia-támadás, pitvarfibrilláció, kamrai fibrilláció);
- az ST szegmens depressziója vagy emelkedése az alapvonalhoz képest több mint 2 mm.
Fizikai teljesítményértékelés
Az adagolt fizikai terheléssel ellátott minta a fizikai teljesítmény meghatározására a legegyszerűbb és széles körben elérhető módszer. A fizikai teljesítmény értékelése számos hemodinamikai paraméter elemzését tartalmazza. Tehát Cooper (1975) azt javasolta, hogy számítsák a szív kronotróp és inotróp tartalékait, és Robinson (1967) bevezette a „kettős termék indexet”.
A kronotróp tartalék (HR) kiszámításának képlete: HR = HR az utolsó szakaszban - az eredeti pulzusszám. A normál XP 75-90 ütés / perc.
Az inotrop tartalék (IR) kiszámításának képlete: IR = az utolsó szakasz szisztolés BP-je - a szisztolés BP az eredeti. A normál IR 70-75 mm Hg.
Klinikai körülmények között a kettős munka egyenértékű az oxigén szívizomban történő felszívódásával. A kettős termék (DP) vagy a Robinson index kiszámításának képlete: DP = (az utolsó szakasz × szisztolés BP értéke az utolsó szakasz HR) / 100. Az eredmény tetszőleges egységekben tükröződik. Egészséges férfiaknál ez az index 290-310 egység.
Bebizonyosodott, hogy a kettős termék értéke korrelál a maximális oxigénfogyasztással (MOC): minél nagyobb a kettős termék, annál nagyobb a beteg BMD-je ml / min / kg-ban vagy a MET ekvivalensek, és ennélfogva a magasabb fizikai teljesítmény.
Közvetlen összefüggés van az oxigénfogyasztás mennyisége és az elvégzett munka mennyisége között, amint azt a sport-orvostudomány számos tanulmánya és a kardiológia is bizonyítja. Mindkét indikátor egészséges egyénekben közvetlenül korrelál az elért szívfrekvenciával. A testmozgás során felhasznált oxigén mennyiségének közvetlen mérésének módja speciális felszerelést igényel (nyitott típusú gázelemzők, amelyek mérik az oxigén felszívódását és a szén-dioxid kibocsátását). A technika nehézkes a páciensnek, a személyzet és a gyakorlati orvoslás nem kapott. Javasoljuk az oxigénfogyasztás becslésére szolgáló közvetett módszereket nomogrammokkal, táblázatokkal és képletekkel.
A PWC170 kiszámításának képlete, amelyet V.L. Karpman (1974). A vizsgálati eljárás a következő: legalább két terhelési lépést hajtunk végre annak érdekében, hogy a HR különbség az első és második lépésben legalább 40 ütés / perc legyen. Ezután a PWC170-et a következő képlettel számítjuk ki: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
ahol H1 és H2 az 1. és 2. terhelési lépés; HR1 - HR 1. fokozatú terhelés; HR2 - HR 2. fokozatú terhelés.
A fizikai teljesítmény kiszámítható teljesítményegységekben (W, kgm / min) vagy az elvégzett munka mennyiségével (kgm, kJ). Ezen túlmenően a fizikai teljesítmény szintje a standard teszt időtartamától függ. A piacgazdasági elbírálást a következő képlettel lehet kiszámítani: [90 + (3,44 × W)] / P,
ahol W az utolsó szakasz (W) ereje; P - súly (kg). Ha olyan stresszteszt-rendszert alkalmaznak, amely kiszámítja a MET terhelését, fordított átalakítás lehetséges wattra; a képlet szerint (MET × P - 90) / 3,44.
A klinikai gyakorlatban az egészséges gyermekek normális fizikai teljesítménye 2-3 W / kg. 2 W / kg-nál kisebb értékekkel csökkentett toleranciát mutatnak a fizikai aktivitásra, ami több mint 3 W / kg körül mozog. A testmozgás toleranciájának (TFN) különböző értékeit használhatja az életkortól függően: 6-7 éves gyermekeknél - 1,0-1,5 W / kg; 8 év - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 éves - 2-3 W / kg; 15-17 évesek - 2,5-3,5 W / kg.
A fizikai aktivitásra adott hemodinamikai válasz értékelése
Megkülönböztetik a stresszre adott hemodinamikai válaszok következő típusait.
- Normotonikus (a szisztolés vérnyomás a terheléshez viszonyítva nő, de nem haladja meg a 160-180 mm Hg-ot, a diasztolés vérnyomás nem változik, nem emelkedik vagy csökken 20 mm Hg-nál).
- Hypotonikus (a diasztolés vérnyomás csökkenése több mint 30 mm Hg az eredetiből).
a) szisztolés (a szisztolés vérnyomás emelkedése több mint 160-180 mm Hg.);
b) szisztolodiasztolés (a + diasztolés vérnyomás emelkedése több mint 80-100 Hgmm).
- Diasztolés (a diasztolés vérnyomás izolált emelkedése több mint 20 Hgmm).
- Dystonikus (szisztolés vérnyomás rendellenes emelkedése és a diasztolés vérnyomás rendellenes csökkenése).
Az EKG paraméterek terhelés közbeni változása normális
Általában az EKG paraméterek következő változásait figyeli.
- A P-Q, Q-T intervallumok rövidítése, a pulzusszám.
- A P amplitúdó hullám növekedése.
- A V5-V6 vezetékekben az R hullám amplitúdója növekedhet a „behelyezés” szakaszban, később normalizálódik vagy csökken.
- A T-hullám a leginkább labilis, izolált változásai nem specifikusak.
- Barb U növekszik.
- Az S-T szegmens emelkedése a kamrai korai repolarizációs szindrómában egy izolinná csökken.
EKG Holter megfigyelés
A nem invazív elektrokardiológiai diagnózis vezető módszere a szívritmuszavarok vizsgálatakor ma természetesen a Holter EKG monitorozása (CM). A módszer lényege abban áll, hogy a beteg EKG-jét rögzíti a szabad aktivitás körülményei között speciális rögzítőkön (az EKG-felvétel szalagos kazettán, merevlemezen, flash-kártyán), majd egy későbbi EKG-dekódolással egy speciális analitikus dekódoló állomáson.
Történelmileg számos módszer nevét használták - ambuláns monitorozás, dinamikus elektrokardiográfia, 24 órás EKG-monitorozás, Holter-monitorozás. A „járóbeteg-felügyelet” kifejezés gyakran kombinálja a klasszikus Holter-monitorozást a napi EKG-vel a hordozható adathordozóval, az azt követő dekódolással, az úgynevezett eseményrögzítőkkel, csak a betegek aktiválásának időpontjában, és az EKG-t a tünetek idején történő transzfektálásával egy speciális transzformációs modulon keresztül rögzíti.. A módszer klasszikus neve Holter-monitorozás, amelyet általában a szívritmus folyamatos rögzítésére használnak a felvevőn, majd offline módban történő dekódolással. A CM az ambuláns EKG monitorozás leggyakoribb klinikai technikája.
A modern felvevők minimális méretekkel rendelkeznek, amikor három vezetéken (V1, V3 és V5) rögzítenek felvételeket. A CM diagnosztikai és prognosztikai értéke a szívritmuszavarok kimutatásában messze meghaladja az egyéb vizsgálatokat.
A Holter-monitorozás jelzése
A CM indikációinak meghatározása a módszer kezdete óta szoros kutatás tárgyát képezi. A fő orvosi szempontok mellett ez a kérdés rendkívül fontos a kardiovaszkuláris betegségekben szenvedő betegek optimális vizsgálati mennyiségének gazdasági indoklásához.
A Holter és más típusú ambuláns monitorozás klinikai indikációinak elkészítésének elvei három osztályba sorolhatók.
Az I. osztály olyan feltételeket foglal magában, amelyekben a technika használata nyilvánvalóan szükséges a helyes diagnózis elkészítéséhez, a kezelés előírásához és hatékonyságának értékeléséhez.
A II. Osztályú jelzések azt jelentik, hogy ahol egy technika használata eltérést okozhat a szakemberek véleményében az alkalmazás indoklásában és hatékonyságában. Ez az osztály két alosztályra oszlik: a IIa nagyobb előnyben részesíti a technika használatát, a IIb - kevésbé nyilvánvaló igényt az alkalmazásra.
A III. Osztály olyan jeleket tartalmaz, amikor a szakemberek általános véleménye szerint a technika alkalmazása kevés információval járhat, ami befolyásolja a beteg diagnózisát, prognózisát és taktikáját.
Valójában a CME-t vezető jelzések a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek szinte minden kategóriáját lefedik. Ugyanakkor az utóbbi években hajlamos a kémiai inzulinra vonatkozó indikációk bővítése. Ennek oka elsősorban a módszer lehetőségeinek minőségi bővítése, a szív napi ritmusának elemzésére szolgáló további lehetőségek bevezetése. Csak a naptári ritmus két komponensének - az elektrokardiogram és a szívfrekvencia variabilitás - átfogó elemzése vezeti a CM-t a nem invazív módszerek közé az elektrokardiológiai, a diagnózis, a prognózis és az antiarritmiás kezelés hatékonyságának értékelésében.
Jelenleg a különálló differenciált indikációk a CM számára számos patológiai állapotra vannak kialakítva (a szívfrekvencia változékonyságának külön elemzése, az implantálható antiarrhythmiás eszközök működésének értékelése). A tanulmány gyermekekkel kapcsolatos módszertani szempontjaira vonatkozó értékelési szabványokat és ajánlásokat részletesen a 2003-ban közzétett HM útmutató tartalmazza.
Normál teljesítmény XM EKG-ben
Általánosságban elmondható, hogy a CM-ben szenvedő gyermekek normális napi EKG fő indikátorai:
- rövid szünet ritmus 1000 ms-tól újszülötteknél és 1500 ms-ig serdülőknél;
- az S-T szegmens emelkedése 2 mm-re 10 évesnél idősebb gyermekeknél;
- a T hullám amplitúdójának változása a pozitív tartományban;
- a Q-T intervallum maximális abszolút időtartama az újszülöttek 400 ms-tól a serdülők 480 ms-ig, függetlenül a pulzusszámtól és a korrigált Q-T intervallumtól (Q-Tc) legfeljebb 440 ms;
- a P hullám amplitúdójában rövid változások jelenléte, a supraventrikuláris és a csomópont ritmusok csúszása.
Számos specifikus csak az XM kritériumai a szív ritmusának értékelésére, új értelmes klinikai információkkal. A HR-profil XM-eredmények alapján történő értékelése során a cirkadián index (CI) a leginkább informatívnak bizonyult - az átlagos napi átlag éjszakai pulzus arányának számítása. A QI meghatározását széles körben használják a HM eredményeinek kiértékelésében a HM kereskedelmi rendszereinek alkalmazásakor, meghatározzák a különböző csoportokban a QI változásainak klinikai értelmezését. Egészséges gyermekek és felnőttek, valamint kompenzált szívpatológiájú betegek esetében a QI értékek 1,24 és 1,44 között mozognak; átlagosan 1.32-0.08. A szív körkörös ritmusának merevsége és ennek következtében az 1,2-nél kisebb CI csökkenése megfigyelhető olyan betegségekben, amelyek patogenezisében a szív intracardialis idegrendszerének progresszív károsodása, a vagosimpatikus szabályozás (a szív autonóm denervációja) csökkenése szimpatolitikus hatású antiaritmiás szerek hosszantartó alkalmazása. Klinikailag az életveszélyes aritmiák és a hirtelen halál (QT-szindróma, kardiomiopátia, ischaemiás szívbetegség) kialakulásának magas kockázatával jár.
A cirkadián ritmus merevségével ellentétes jelenség - a szívritmus cirkadiánus profiljának javulása - akkor alakul ki, amikor a QI 1,5-nél magasabb. Ez jellemző a képzett sportolók cirkadián ritmusának kialakulására, olyan betegségekre, amelyekben az afferens paraszimpatikus impulzusok blokkolódnak, de továbbra is rendkívül érzékenyek az extrasystole-ban szenvedő betegek efferens szimpatikus stimulálására, ami gyorsan növekszik az edzés során. A CI feletti emelkedés 1,5-nél (fokozott cirkadián ritmusprofil) jellemző a magas hüvelyi alapszintű betegekre, és klinikailag összefügg a szívritmus fokozott érzékenységével a szimpatikus hatásokkal. A HM lehetővé tette az aritmiás gyermekek klinikai vizsgálatának széles körű bevezetését az éjszakai alvás szerkezetének klinikai vizsgálatára. Kifejlesztették a szívritmus paroxiszmális készségének kritériumait, amelyek lehetővé tették a paroxiszmális tachyarrhythmiás betegek terápia hatékonyságának értékelését az interictal időszak alatt.
Dönthető teszt
A közelmúltban egy új technika a gyakorlatban szilárdan kialakult - a passzív klinikai-orostatikus teszt (dönthető teszt). Elsősorban a vasovagális szinkopális állapotok provokációjára használják. A technika lényege abban áll, hogy fokozatosan áthelyezzük a pácienst egy vízszintes helyzetből függőleges helyzetbe (60-80-), és a rögzített pácienset ebben a helyzetben tartjuk egy speciális forgótányéron 30-45 percig, vagy amíg a tipikus tünetek kialakulnak. A pozícióváltozásokra és a vér újraelosztására adott reakció aktiválja a reflex kölcsönhatások láncát (Bezold-Yarish reflex), amely neurotranszmitter (vasovagális) szinkopális állapot kialakulásához vezethet. Pozitív dőlésvizsgálatot rögzítenek a különböző szerzők szerint az ismeretlen etiológiájú szinkopális állapotú gyermekeknél az esetek 25-35% -ában. A pozitív dőlésszögű tesztek legfeljebb 12% -a különböző típusú bradyritmiákat mutat a szinusz- vagy atrioventrikuláris csomópont funkció depressziójával.
A dőlésvizsgálat ellenjavallatai kifejezett szívritmus zavarok (magas fokozatú tachycardia, AV-blokk II-III fok), agyi véráramlás rendellenességek, súlyos légzési elégtelenség, más szomatikus betegségek súlyosbodása.
A szinkopális állapotok okának megállapítása gyakran jelentős nehézségeket okoz a klinikán. Az ájulási állapotok kialakulásának oka rendkívül változatos, lehetnek szív- és érrendszeri, idegrendszeri és endokrin rendszerek. Ugyanakkor a gyermekgyógyászati gyakorlatban a szinkopális állapotok leggyakrabban az ilyen rendszerek patológiás megnyilvánulásának hiányában fordulnak elő, ezekben az esetekben az autonóm idegrendszer patológiás reflexhatásai a vaszkuláris tónus szabályozására és a szívritmusra vezethetők vissza. A gyermekek szinopátiás állapotának kialakulásának mechanizmusának diagnosztizálásához jelenleg ajánlott provokatív ortostatikus teszt elvégzése - dönthető teszt.
Ezt a vizsgálatot először R. Kenny és munkatársai 1986-ban javasolják. annak érdekében, hogy azonosítsuk az autonóm idegrendszer patológiás reakcióit a nem világos genesis szinkronjával rendelkező betegekben. A passzív ortostatikus teszt lehetővé teszi a kardiovaszkuláris rendszer reakcióinak mennyiségi és minőségi dinamikájának feltárását, és az aktív mintával ellentétben megszünteti az izomaktivitás hatását, ami növeli az érzékenységét. Jelenleg ez a teszt a neurokardiogenézis szinkopális állapotainak diagnosztikájában az arany standard. A döntési protokollt a Westminster-jegyzőkönyv (1991) ajánlásainak figyelembevételével adaptáltuk.
A dőlésvizsgálat ellenjavallatai: magas fokú szívritmus zavarok, agyi keringési zavarok, súlyos légzési elégtelenség, thrombophlebitis, akut fertőző betegségek és a beteg negatív hozzáállása a vizsgálathoz.
A vizsgálatot gyermekeknél a kardiogén, aritmogén, neurogén és metabolikus genesis kizárása után végezzük. Meg kell szerezni a szülők és a gyermek tájékozott beleegyezését a döntési teszt elvégzésére. A vizsgálatot reggel egy üres gyomorban végezzük, csendes, gyenge helyiségben. Az adaptációs időszak 10-15 percig tart. Ezután egy speciális asztal segítségével a gyermeket passzívan áthelyezzük függőleges helyzetbe 60-70 ° -os szögben. A szerzők úgy vélik, hogy a táblázat felemelése nem lehet több, mint 70, mivel a szög túlterhelésével növeli a minta agresszivitását, azaz a szöget. A vizsgálat specifitása csökken, és kevesebb, mint 60, mivel elégtelen dőlésszöggel a vizsgálat érzékenysége csökken. A szív- és érrendszeri reakció típusától függően számos lehetőség van a szinkopus kialakulására.
Vazovagalny, amelyben háromféle reakciót határoztak meg: kardio-gátló, vazodepresszor és kevert. A kardio-gátló (VASIS 2) variáns bradycardia
5. FEJEZET DIAGNOSZTIKAI KÉSZÍTÉSI VIZSGÁLATOK
A kardiológiában a funkcionális tesztek leggyakoribb gyakorlásai a gyakorlatok gyakorlása (kerékpár-ergométer, futópad). A betegeket általában a diagnózis, a predikció és a funkcionális értékelés céljából végzik. A folyamatos fokozatos terhelést addig adjuk meg, amíg a tünetek megjelennek, jelezve annak gyenge toleranciáját, vagy amíg az alanyok nem érnek el bizonyos szívfrekvenciát (szubmaximális, maximum). Az elvégzett terhelés mennyiségét általában wattban (W) fejezzük ki. A maximális oxigénfogyasztás a MET (metabolikus ekvivalens) egységben kifejezve - a testtömeg-kilogrammonként felhasznált oxigén ml-ben percenként is megadható. A terhelés alatt az EKG, a vérnyomás és néha a szellőztető mutatók kerülnek rögzítésre. Vannak fiziológiai és kóros reakciók a terhelésre. A CHD-ben a legnagyobb klinikai és diagnosztikai értékkel bíró kóros reakció az angina pectoris megjelenése és az EKG változásai a vízszintes vagy ferde nézet ST szegmensének 1 mm-es vagy annál nagyobb csökkenése formájában. A vérnyomás patológiás változásai közé tartozik az edzés során tapasztalt elégtelen növekedés vagy csökkenés, ami a bal kamrai diszfunkció kialakulását vagy a vérnyomás túlzott mértékű emelkedését jelzi (artériás hipertóniában).
Kulcsszavak: diagnózis, koszorúér-betegség, mért edzés, veloergometria, dobutaminteszt, dipiridamol-teszt.
A kardiológiai funkcionális vagy stresszteszteket a kardiovaszkuláris rendszer válaszának meghatározására használják növekvő igényekkel (fizikai, pszicho-érzelmi stressz) vagy mesterséges körülmények között (a testhelyzet változásai a térben, a gyógyszerek bevezetése után) diagnosztizálni, meghatározni a prognózist és a funkcionális értékelést (táblázat). 5.1).
A fiziológiai tevékenységekkel, mint a leggyakrabban fiziológiás és informatív gyakorlatokat gyakrabban használják, mint másokat.
A pszicho-érzelmi teszt során logikai, matematikai vagy mechanikai feladatot végeznek kedvezőtlen környezeti feltételek mellett (korlátozott idő, zaj, hőmérséklet, fény stb.).
A farmakológiai vizsgálatokat általában olyan gyógyszerekkel végzik, amelyek hemodinamikai reakciókat okoznak, mint például a dobutamin, amely gyors és kifejezett inotróp hatást fejt ki, vagy dipiridamol, amely a koszorúér dilatációját és a koszorúér "lopás" szindrómát okoz.
Az angina pectorisban szenvedő betegeknél a fizikai terhelés során bekövetkező fájdalom esetén az EKG-változásokat először N. Feil és M. Seagal írta le 1928-ban az USA-ban.
Egy évvel később A. Master és F. Oppenheimer szabványos edzésprotokollot dolgozott ki.
1993-ban D. Sheriff és S. Goldhammer Németországban olyan módszertant javasoltak, amely egyidejűleg EKG-felvételt készít a stresszteszt elvégzésére.
1950-ben A. Mester az Egyesült Államokban kétlépcsős tesztet vezetett be.
A stressztesztek típusai
Fizikai aktivitással:
• dinamikus (kerékpár ergométer, futópad)
• izometrikus (csuklónyomás) pszicho-érzelmi
Farmakológiai (dobutamin, dipiridamol)
A térben és a gyorsulás során változik a testhelyzet
Az űrben és a gyorsulásban a testhelyzetben változó mintákat használják a repülőgép-orvostudományban a pilóták és a kosmonauták képzésének kiválasztására és ellenőrzésére.
A transzeszophagealis ingerlés a sinus csomópont működésének felmérésére vagy a szívfrekvencia növekedéséből eredő miokardiális ischaemia kiváltására szolgál.
A terhelés alatt mérhető hemodinamikai (szívritmus, vérnyomás) és szellőztetési paraméterek (oxigénfogyasztás, szén-dioxid-kibocsátás, légzési sebesség, tüdőminta-szellőzés). Különleges esetekben a stresszteszteket gyakran kombinálják más tanulmányokkal: echokardiográfiával - azzal a céllal, hogy meghatározzuk a miokardiális aszinergia zónákat vagy a miokardiális szcintigráfiát a tallium-201-rel annak perfúziójának értékelésére. A műszeres vezérlés automatikus üzemmódban (EKG, BP) végezhető. Az EKG értékeléséhez egy számítógépet használunk, amely elemzi az ST szegmens helyzetét, az ST magasságának vagy depressziójának meredekségét, és egyéb paramétereket az átlagolt EKG komplex segítségével. Ugyanakkor meghatározható az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid-kibocsátás, amely lehetővé teszi az energiafogyasztás és az aerob kapacitás kiszámítását (az 1 percenként 1 kg testtömegre felszívódó oxigén mennyisége).
FIZIKOLÓGIAI ÉS PATHOLÓGIAI KÉRDÉSEK A FELHASZNÁLÁSRA
A terhelésnél a szívfrekvencia gyorsan nő, ami a terhelés intenzitásától és az érintett izomtömegtől függ. Ennek eredményeként, valamint a Frank-Starling mechanizmus, a szívteljesítmény és az oxigénfelvétel is nő. A maximális oxigénfogyasztást vagy a maximális aerob kapacitást az oxigén és a szívteljesítmény arteriovenózisbeli különbsége határozza meg. Az életkor növekedésével ez a képesség csökken. A szív- és érrendszeri megbetegedésekben, illetve a mérséklődésben az aerob kapacitás is csökken a szívteljesítmény korlátozása miatt.
Az elfogadható pontossággal rendelkező maximális aerob kapacitást empirikus képletekkel lehet megállapítani, amelyek figyelembe veszik a nemet, az életkorot, a súlyt és a magasságot. Elegendő terhelhetőséggel
A maximális aerob kapacitás kb. 50-60% -ánál az izmok anaerob anyagcserére kerülnek át. A vér laktát szintje emelkedni kezd. A laktát és a puffer vér bikarbonát közötti kölcsönhatása miatt a szén-dioxid-kibocsátás nő, ami aránytalanul nagy lesz az oxigénfogyasztáshoz képest. A légzőszervi arány a kibocsátott szén-dioxid térfogatának és az elnyelt oxigén mennyiségének arányát tükrözi, és rendszerint nyugalomban 0,7-0,85 között változik az oxidációhoz használt szubsztrátumtól függően (1,0 - a szénhidrátok domináns használata és 0,7 - zsírsavak túlnyomó többségével). Ha az edzés alatt az alany anaerob küszöbértéket ér el, akkor a légzési együttható meghaladja az 1,1-et.
Az "anyagcsere-ekvivalens" (MET) kifejezés egy 40 éves férfi nyugtató oxigénfogyasztását írja le, és 70 kg-os súlyú. A MET egy egysége megegyezik a 3,5 ml oxigén fogyasztásával 1 kg testtömeg-percenként. Ezért a munka intenzitása MET-ben kifejezhető.
Maximális szívfrekvencia esetén a test aerob kapacitásának 100% -át használja, azaz képes oxigént megragadni és használni.
A maximális pulzusszám a következő képlettel számítható:
SzívfrekvenciaMax = 220 - életkor.
Becsült HR-értékekMax a következő: 20 év - 200; 30 éves - 190; 40 éves - 180; 50 éves - 170; 60 év - 160. Ezen túlmenően a szubmaximális impulzus fogalma is létezik, amely a szubmaximális terhelésnél történik, amikor nem érhető el 100% -os aerob kapacitás, hanem kisebb, előre meghatározott, például 70 vagy 80% -os aerob kapacitás. Ez a kísérletileg meghatározott célterhelés az empirikusan meghatározott szívfrekvencia értékeknek felel meg, és a terhelés addig folytatódik, amíg az alany elérte a szubmaximális szívfrekvencia értékeket. Ez szubmaximális terhelés lesz.
A szubmaximális szívfrekvenciát az egyenlet határozza meg:
Szívfrekvenciasubmaks = 220 - (életkor: 0,65).
Egyes embereknél a szívfrekvencia terhére adott válasz kissé emelkedik, ami a sinus csomópont diszfunkcióját jelzi (betegség sinus szindróma, hypothyreosis) vagy a gyógyszerek (β-blokkolók, ivabradin) hatását. A szívfrekvencia túlzott felgyorsulása a mérséklés, a szokatlan agitáció, az LV-diszfunkció, az anaemia és a hyperthyreosis esetén fordulhat elő.
A növekvő terhelés mellett a szisztolés vérnyomás emelkedik, elérve a 200 mmHg-ot. és így tovább. A hypertoniás betegek esetében a vérnyomás jelentősebb növekedése jellemző. Az egészséges embereknél a diasztolés vérnyomás nem változik szignifikánsan (± 10 mm Hg-os ingadozásokkal), de emelkedik a magas vérnyomású betegeknél.
Ha az SBP nem növekszik vagy csökken a terheléssel, az lehet, hogy az elégtelen szívteljesítmény (myocardialis diszfunkció) vagy túlzott szisztémás vazodilatáció következménye. A vérnyomás elégtelen növekedése a testmozgás során, vagy akár annak csökkenése során nemcsak a szív- és érrendszeri betegségekben jelentkezik, amelyben a szívizom működésének rendellenessége alakul ki (angina, szívizom-betegségek, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, aritmiák kialakulásával), hanem a kifejezett vasovagális reakciókban is. A vérnyomás csökkenése az angina kialakulása során a terhelés alatt jellemző a súlyos szívkoszorúér-elváltozásokra és az aszinergiára az LV szívizom ischaemiás területein.
A terhelés állandó szubmaximális szintjével 2-3 perc elteltével stabil állapot áll fenn, amikor a szívfrekvencia, a vérnyomás, a szívteljesítmény és a pulmonális szellőzés viszonylag stabil szinten marad.
Azoknál a betegeknél, akiknél károsodott szív- és légzőszervi funkció áll fenn, nem lehet állandó állapot, és az oxigén adósság emelkedik a stressz növekedésekor. A terhelés megszűnése után az oxigénfelvétel mértéke meghaladja az oxigén felszívódását.
A szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás (dupla termék) termelése növekvő terheléssel nő és korrelál a szívizom oxigénfogyasztásával. E munka kiszámítását használjuk.
a szívizom oxigénfogyasztásának közvetett mutatója.
A mérséklés és a növekvő életkor miatt a maximális szívizom oxigénfogyasztás az edzés alatt csökken a maximális pulzusszám és a szisztolés kilökődés csökkenésével.
A szívkoszorúér által a koronária véráramából az oxigén megkötése a nyugalomban is maximális, és a terhelés alatti növekedése a koszorúér-dilatáció következtében érhető el. A CHD-ben ez a dilatáció nem lehetséges a szűkület helyén. Ráadásul a Prinzmetal angina variánsú betegeknél, amely ritka, lehet, hogy a szívkoszorúér-tartályok görcsét terhelik. Ezért az edzés alatt szenvedő anginában szenvedő betegeknél a koronária szűkületének következtében a szívizomzat oxigénellátásának növekedése lehetetlenné válik, és nem lehet egy bizonyos szint felett (belső angina küszöb).
Ezért az angina pectoris kialakulása során a szívizom oxigénfogyasztása maximális, amit egy kettős termék fejez ki, amelynek értéke a fájdalom kezdetén egy adott beteg számára is maximális és jellemzi az angina pectoris belső küszöbét.
A szubsztokardiális myocardialis régiók jobban hajlamosak az ischaemiara a magasabb szisztolés feszültség miatt. Az ischaemia kialakulásával kezdődik az úgynevezett ischaemiás kaszkád (5.2. Táblázat).
Megnövekedett laktát-termelés
• a diasztolés töltés megsértése;
• diasztolés nyomás növekedése Szisztolés diszfunkció:
• a szív ischaemiás területeinek kontraktilitásának megsértése;
• az ejekciós frakció (EF) csökkenése és a szisztolés kilökődés EKG változása
A kettős termék (a szisztolés vérnyomásra kifejtett pulzusszám) a szívizom oxigénfogyasztásának indexe, és az angina pectoris kialakulásának idején ez a beteg maximális.
EKG-VÁLTOZÁSOK, MELYEN TÖRTÉNŐ
A terhelés alatt a szívfrekvencia növekedése esetén a P-Q, QRS és QT intervallumok lerövidülnek, a P feszültség emelkedik, a J pont és az ST szegmens csökken, az ST szegmens együttesen megjelenő megjelenésű (funkcionális csökkenés) (5.1. Ábra).
Felülről lefelé: az S hullám és az ST szegmens normál EKG, J-csomópontja („csomópont”, angol); gyorsan növekvő ST-szegmens depresszió, a norma egy változata; mély vízszintes depresszió ST, amely jelzi a szubendokardiális miokardiális ischaemiát.
Jobbra, felülről lefelé: STD depresszió, ami a szubendokardiális miokardiális ischaemiára jellemző; ST-emelkedés, amely transzmuralis miokardiális ischaemiát jelez; ST-szegmens emelkedése a hegterületen Q-infarktus után, ami a bal kamrai myocardium aszinergiájához kapcsolódik.
Az exertionális anginában szenvedő betegeknél a szubendokardiális miokardiális ischaemia előfordulása lassú, vízszintes vagy ferde típusú ST szegmens csökkenését eredményezi (5.1-5.4. Ábra). A depresszió mélysége az ischaemiával nő.
A növekvő ischaemia következtében a lassan emelkedő depresszió vízszintesvé, majd ferde oldalává válhat. A terhelés megszűnése után ezek a változások néhány perc alatt eltűnnek, és az EKG normálvá válik, de közvetlenül a terhelés leállítása után az ST szegmens vízszintes mélyedése ferde lehet. Ha az ST szegmens helyzetének változásai már nyugalmi állapotban vannak, ezt egy későbbi értékelés során figyelembe kell venni. Ebben a szegmensben a nyugalmi nyereség csökkenése jelentősen csökkenti az ST szegmens helyzetének változását értékelő terhelési teszt értékét.
Az ST szegmens depressziójának méréséhez a PQ szegmenst izolátumként használjuk. Célszerű három egymást követő
Ábra. 5.1. ST szegmens változások terhelés alatt. Magyarázatok a szövegben
Ábra. 5.2. Az EKG a mellkasban nyugszik (balra) és egy küszöb terheléssel (jobbra) egy CHD-ben szenvedő betegben. Terhelés alatt lassan emelkedő ST-szegmens depresszió (2 mm-rel az ST60 pontban a V5 ólomban), ami a miokardiális ischaemiára utal
Ábra. 5.3. Az EKG a mellkasban nyugszik (balra) és egy küszöb terheléssel (jobbra) egy CHD-ben szenvedő betegben. Jobb ST vízszintes depresszió (1,8 mm V5 ólomban), ami a szívizom ischaemiát jelzi
Ábra. 5.4. Az EKG a mellkasban nyugszik (balra) és egy küszöb terheléssel (jobbra) egy CHD-ben szenvedő betegben. A jobb oldalon egy ferde típusú ST szegmens depressziója (1,6 mm a V5 ólomban), ami miokardiális ischaemiát jelez.
EKG komplex jó izolátummal. Vízszintes vagy ferde típusú ST szegmens depressziója a J ponttól (ST 80) 80 milliszekundumnál nagyobb távolságban 1 mm-nél nagyobb mértékben nem fiziológiásnak tekinthető és a miokardiális ischaemia során előfordulhat. 130 per percet meghaladó pulzusszám esetén az ST 60 pontot néha az ST szegmens depressziójának meghatározására használják (egyes EKG eszközöknél mindig az ST 60 pontot használják).
Az ST 60 és ST 80 pontokat néha az „i” betű jelöli (az ischaemia), és az eltolódást az izolinától a „h” betűvel (magasság, függőleges méret).
Normál reakciónak tekintik a maximális terhelés mellett gyorsan emelkedő ST-depressziót (kevesebb, mint 1,5 mm-rel az ST 80 pontnál). Az ST 80-nál lassan emelkedő, 1,5 mm vagy annál nagyobb depressziót abnormális reakciónak tekintik, és olyan betegeknél fordul elő, akiknél a szívkoszorúér-tartályok szteroid ateroszklerotikus elváltozásai és a CHD nagy valószínűséggel szenvedő betegekben szenvednek. Azoknál a betegeknél, akiknél a CHD kis valószínűsége valószínű, az ilyen változások határozott értékelése nehéz.
Néha patológiás Q hullámmal rendelkező vezetőkben (miokardiális infarktus után) vagy anélkül, hogy Q, ST emelkedést figyeltek meg. Az első esetben myocardialis diszfunkció (akinesia, dyskinesia) mutatója a korábbi myocardialis infarktus területén, általában csökkent EF-es és rossz prognózisú betegeknél. A patológiai Q nélküli vezetők ST-emelkedését a kifejezett transzmuralis szívizom-ischaemia indikátorának tekintjük (5.5. Ábra).
A CHD-ben szenvedő betegek ST-szegmensének terhelés alatt bekövetkező változása nem alkalmazható az ischaemia és a koszorúér-elváltozások lokalizálására.
A koszorúér mellett az ST-redukciónak nem koronária-oka is van:
• LV hipertrófia (aorta stenosis, artériás hypertonia);
• szívglikozidokkal való kezelés;
• mitrális szelep prolapsus;
• az intraventrikuláris vezetés megsértése;
• súlyos térfogat-túlterhelés (aorta, mitrális elégtelenség);
Ábra. 5.5. EKG a mellkasvezetékben V1-5 nyugalomban (balra) és egy küszöb terheléssel (jobbra) a korai posztinfarktusos angina betegben. A szívizom infarktus kialakulása után három héttel Q terhelés nélküli vizsgálatot végeztünk, kis terheléssel (25 W), 3. fokozatú angina pectoris alakult ki, a mellkasvezetésben az ST szegmens emelkedése 2,5-3,0 mm volt, ami súlyos szívizom transzmuralis ischaemiát jelez.
A T fogak változása a terhelésnél nem specifikus. Formája, még a pihenésben és az egészséges emberekben is nagyon változó, és számos tényezőtől függ (testhelyzet, légzés). Amikor a hiperventiláció gyakran megfigyelhető, a T fogak egyengetése vagy negatív megjelenése figyelhető meg. Ha a T fogak negatívak a terhelés előtt, akkor a terhelés alatt gyakran pozitívvá válnak, és ez nem tekinthető a betegség jeleinek.
Egészséges embereknél terhelés alatt a kamrai korai ütések, beleértve a csoportos vagy kamrai „kocogásokat”. Másrészt az egészséges embereknél és a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a kamrai korai ütések eltűnhetnek az edzés alatt. Ezért nincs jelentős diagnosztikai értéke. Miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél a csoportos kamrai extrasystolák vagy a kamrai paroxiszmális tachycardia időszakai gyakoribbak azoknál a betegeknél, akiknél magas a hirtelen halál kockázat.
Supraventricularis korai ütések az egészséges embereknél és a szívbetegségben szenvedő betegeknél megfigyelt terheléssel. A KBS diagnosztizálásához a vizsgálat során a megjelenés nem számít.
A terhelés alatt a bal vagy jobb GIS-köteg blokkolása, amely nem rendelkezik független diagnosztikai vagy prognosztikai értékkel, bár ritkán fordulhat elő.
Az EKG myocardialis ischaemia esetén az ST-szegmens (mély, függőleges, vízszintes, ferde) vagy az ST-szegmens (ritka) emelkedése (az infarktus utáni Q-hullám nélküli vezetékekben) csökken.
KÉSZÍTETT MINDEN ADAGOLT FIZIKAI TÖRLÉS
A kardiológiai betegek vizsgálatában a leggyakrabban fiziológiai és informatív minták a kerékpáros ergométeren vagy futópadon futó minták, de 6 perces gyalogos teszt is használható. A "futópad" név az angol „toread” - igékből származik, hogy sétáljon, leereszkedjen a láb és a főnév „malom” - a malom. A középkorban a foglyokat arra kényszerítették, hogy a malom mechanizmusát mozgassák, a nagy kerék lépcsőn haladva.
A kerékpár-ergometria hátrányai közé tartozik az idősebb nők képzésének nehézsége, valamint a vérnyomás jelentős növekedése, mint a futópadon való járás. Az ergométer azonban kevesebb helyet foglal el, kevesebb zajt termel, és olcsóbb. Olyan eszköz, mint egy kerékpár-ergométer, amely kézzel is használható.
A terhelést megelőzően az EKG-t 12-es vezetéken helyezzük el a fekvő és ülő helyzetben, a vérnyomást mérjük. A legtöbb terhelési tesztet folyamatos fokozatos terhelés formájában hajtjuk végre. Az egyes terhelési szintek időtartama 1-5 perc. Kívánatos, hogy a teljes tanulmányi idő ne haladja meg a 15 percet, ellenkező esetben a betegek többsége nem tudja folytatni a munkát a lábak általános fáradtsága és gyengesége miatt.
A teszt 1-2 perces bemelegítéssel kezdődik, majd egy betöltési periódus, amely alatt a terhelés fokozatosan vagy szakaszosan (fokozatosan) növekszik.
Minden egyes terhelési szakasz végén egy EKG-t rögzítünk, és megmérjük a vérnyomást.
A terhelést wattban (W) vagy kilopondméterben, 1W = 6 kilopond méter / perc sebességgel adagoljuk.
Több kerékpár-ergometriás protokollt adunk (5.6. Ábra), amelyek eltérhetnek más országokban és központokban használtaktól:
Ábra. 5.6. Stressz teszt protokollok
1. A terhelés 1 percig 10 wattnál kezdődik, és percenként 10 wattra emelkedik.
2. A terhelés 2 wattnál 20 wattnál kezdődik, és 2 percenként 20 wattra emelkedik.
3. A terhelés 3 wattnál 30 wattnál kezdődik, és 3 percenként 30 wattra emelkedik.
4. A terhelés 25 vagy 50 wattnál 5 percig kezdődik, és 5 percenként 25-50 wattra emelkedik (a „skandináv” protokoll).
A terhelés küszöbteljesítményét a következő képlettel számítjuk ki:
Teljesítmény = A + [(B - A) / T] g,,
ahol A az utolsó teljesen végrehajtott terhelési lépés teljesítménye; B a terhelési szakasz teljesítménye, amelynél a mintát megszakították; T az egyes terhelési lépések (min) időtartama a protokoll szerint; t - a terhelés időtartama (min) az utolsó szakaszban.
Ha a téma teljes mértékben megfelel a terhelés következő szakaszának, de nem halad tovább, ez lesz a küszöbértéke. Például, ha az alany teljesen kitöltötte az 50 és 100 wattos terhelési fokozatokat 5 percenként, és a teszt befejeződött, akkor a küszöbérték 100 watt.
Ha a 100 wattos terhelés után az alany a következő 150 wattos terhelést hajtotta végre 1 percig, a küszöbérték 110 watt, 2 perc - 120 watt, 3 perc - 130 watt, 4 perc - 140 watt és 5 min - 150 watt, stb.
Vagy egy másik protokollal. Például, az alany egymás után 3 perces terhelési fázist hajtott végre 60 és 90 wattos kapacitással, azaz: küszöbteljesítménye 90 watt, ha 120 wattos kapacitású következő rakodási fokozattal rendelkezik, és 1 percig hajtotta végre, akkor a küszöbérték 100 watt, 2 perc - 110 watt, 3 perc - 120 watt stb.
A kerékpár-ergométer terhelését addig hajtjuk végre, amíg szubjektív vagy objektív jelei nem állnak fenn, vagy a folytatás lehetetlensége, amit a terhelés leállításának kritériumainak neveznek (5.3. Táblázat).
A vizsgálati jegyzőkönyv / vagy az EKG-monitoron 5 percig tartó befejezése vagy a teljes normalizálásáig.
A vizsgálati eredmények értékelése Pozitív
Ez a következtetés kizárólag az ST szegmens iszkémiás változásain alapul, amelyek a következők:
• az ST szegmens (ST 80) vízszintes vagy ferde mélysége 1 mm-rel vagy annál nagyobb;
• Lassan emelkedő ST-szegmens depresszió (ST 80) 1,5 mm vagy annál nagyobb;
• ST-szegmensemelkedés (ST 60) 1 mm-rel vagy annál nagyobb az infarktus utáni Q hullám nélküli vezetékeknél.
Terhelési megszüntetési feltételek *
Szubjektív angina, 3. fokozat 5 pontos skálán:
1 - nagyon könnyű
3 - elég erős
5 - Intoleráns fáradtság
Súlyos légszomj (relatív jelzés) Fájdalom a lábakban, ízületek Szédülés
Pallor vagy cianózis
Az alany nem hajlandó folytatni a terhelést
- Az ST-szegmens mélysége 2 mm-rel vagy annál nagyobb a kezdeti után 80 milliszekundum után a vízszintes vagy csökkenő típusú J pontból (ST 80) (relatív jelzés)
- ST szegmens magassága 2 mm-nél nagyobb a Q hullámú vezetékeknél, vagy több mint 1 mm a patológiás Q hullám nélküli vezetékeknél (ST 60)
- A paroxiszmális aritmiák megjelenése
- A kamrai extrasystolák, különösen a polimorf csoportok (relatív indikáció) növekvő gyakorisága
- Supraventricularis tachycardia (relatív indikáció)
- Új vezetési zavarok, bradyarrhythmiák (relatív indikáció) megjelenése
- Szubmaximális pulzusszám (a maximális érték kb. 85% -a, megközelítőleg 200 éves korig):
• 60 éves és idősebb - 140-130 A vérnyomás változása
- A szisztolés vérnyomás emelkedése több mint 220 mm Hg. vagy diasztolés több mint 115 mm Hg. (relatív jelzés)
- A szisztolés vérnyomás 10 mm Hg-nál nagyobb csökkenése a terhelés növekedése vagy a terhelés két vagy több lépésében bekövetkező növekedésének hiánya (relatív jelzés) ellenére
Megjegyzés: * különböző országokban és központokban változhat.
Ez a következtetés akkor lehetséges, ha a páciens az EKG-n ischaemiás változások nélkül ér el szubmaximális szívfrekvenciát. Számos klinikánál megkülönböztetünk egy negatív tesztet a jellemzőkkel - amikor a ritmus és a vezetési zavarok jelentkeznek a vizsgálat során, vagy ha a vérnyomás a normál érték fölé emelkedik a megfelelő edzésszintre stb.
Ez a következtetés akkor igazolható, ha az EKG-n az ST 80-as depresszió kevesebb, mint 1 mm, és (vagy) a mellkasi fájdalom.
Ha a teszt más okból is megszűnik - ez tükröződik a következtetésben. Például a vizsgálatot 230 mm Hg-os szisztolés vérnyomás miatt abbahagyták. vagy általános fáradtság stb.
A következtetés második része leírja a gyakorlati toleranciát. Ehhez szükséges a küszöb terhelési teljesítmény kiszámítása (lásd fent).
A tredmilometria végrehajtásakor speciális táblázatokat használnak, ahol a teljesítményt a terhelés szintje, az aerob kapacitás (a MET-egységekben) határozza meg, vagy ezeket a paramétereket a számítógép automatikusan adja meg, ahogy a vizsgálat vége is.
Normál küszöb terhelés a 40-50 éves képzetlen férfiaknak - 2 W / testtömeg kg, nők esetében - 1,5 W / testtömeg kg.
Úgy gondoljuk, hogy az angina funkcionális 1-es osztályú férfiaknál a küszöbérték kb. 1,5 W / kg, a 2-es osztály 1-1,5 W / kg, a 3. osztály 0,5-1 W / kg és a 4. osztály 0,5 W / testtömeg-kg. Ezek átlagos értékek.
Többlépcsős protokollokat (Noton, Bruce, stb.) Használunk, az egyes terhelési szakaszok időtartama 1-3 perc. A terhelés növelése érdekében növelje a pálya sebességét és az emelkedés szögét. A séta mentén sétálva az alanyok tarthatják a korlátokat.
A statikus terhelés olyan formája, amely a vérnyomás nagyobb mértékű növekedését és a szívfrekvencia kisebb mértékű növekedését okozza a terheléshez képest
veloergométer vagy futópad. A szívfrekvencia növekedése gyakran nem elegendő a miokardiális ischaemia előidézéséhez. Először a maximális nyomóerőt rögzítik a kézi dinamométeren, majd az alany a maximális erő 1 / 4-1 / 3-ával összenyomja a dinamométert, és 3-5 percig tartja a padot.
A stressztesztek indikációi és ellenjavallatai
A legfontosabb stressztesztek a CHD-ben szenvedő betegek diagnózisa, funkcionális és prognosztikai értékelése (5.4. Táblázat).
A stressztesztek jelzése
• A stenokardia funkcionális osztályának kialakítása, a különböző beavatkozások (gyógyszerek, műveletek stb.) Hatékonyságának értékelése
• A szívbetegek prognózisának értékelése
• A fizikai rehabilitációhoz szükséges képzési teher kiválasztása
• Határozza meg a szív-érrendszer válaszát a terhelésre
Mivel a stressztesztek szövődmények kialakulását eredményezhetik, szükség van a beteg állapotának megfigyelésére edzés közben (vizuálisan, EKG, BP), és nem tesztelni a nagy komplikációs kockázatú betegeket (5.5. Táblázat).
A stressztesztet ajánló orvosnak meg kell magyaráznia a vizsgálat célját és a stresszre adott lehetséges válaszokat. Célszerű tájékozott beteg beleegyezése a vizsgálatba. A vizsgálatot egy cardioreanimációs orvos végzi. A stressz teszt helyiségben defibrillátor és más újraélesztési eszközök vannak felszerelve.
A diagnosztikai vizsgálat előtt az antianginális gyógyszerek törlődnek (nitrátok 24 órán át, kalcium antagonisták és β-blokkolók 48 órával a vizsgálat előtt). Az ST szegmensben a pihenés és a stressz alatt bekövetkezett változásokat a szív-glükozidok befolyásolhatják (lehetőleg 7 nappal a vizsgálat előtt törölve), saluretikumok, triciklikus antidepresszánsok és lítiumsók. Ha lehetséges, az utolsó gyógyszert a teszt előtt 3-4 nappal töröljük. Az anginaellenes betegek gyakorlásának toleranciájára gyakorolt hatásuk meghatározásakor az antianginális gyógyszerek nem törlődnek.
Ellenőrzések az edzéshez *
• Akut MI (az első napokban)
• Dekompenzált szívelégtelenség
• Magas fokú shino-aurikuláris vagy atrioventrikuláris blokk
• Akut myocarditis, pericarditis
• Súlyos aorta vagy szubaortás szűkület
• Akut szisztémás betegség
• Akut cerebrovascularis baleset Megjegyzés: * A különböző országok és központok eltérőek lehetnek.
A FIZIKAI KÉSZÍTÉSI VIZSGÁLATOK FONTOSA
A KBS diagnózisához fizikai aktivitással rendelkező tesztek használata
A stressztesztek eredményeinek megmagyarázásakor figyelembe kell venni az ezekhez a módszerekhez kapcsolódó lehetséges korlátozásokat, és meg kell tanulnunk számos új koncepciót, amelyek bármilyen kutatási módszerhez kapcsolódnak (5.6. Táblázat).
A velóergometria eredményeinek meta-analízise a koszorúér-angiográfiához viszonyítva az európai 24,074 betegben 1998-ban kimutatta, hogy a középkorú érzékenység 68% (23-100%), és a specificitás 77% (17-100%).
A vizsgálat érzékenysége az érintett hajók számának növekedésével nő: 25-71% -ról egy hajó vereségével 81-86% -ra (40-100%), többvaszkuláris betegséggel. Az ST szegmensben a testmozgás során bekövetkező változásokat gyakrabban észlelik atherosclerotikus változásokkal a bal koszorúér elülső ágában.
Pozitív stressztesztek történhetnek például angiográfiásan normálisan koszorúérrel rendelkező emberekben
a szívkoszorúér-vasodilatáció (a koszorúér-X-szindróma) mechanizmusának megsértése miatt fellépő intézkedések, LV-hipertrófia, kardiomiopátia. Ezen túlmenően az ST-szegmens "ischaemiás" változásainak megjelenése a fizikai terhelés során lehetséges szívglikozidok kezelésével, hipokalémiával, anémiával, mitrális szelep prolapsussal.
Alapvető terminológia a vizsgálati eredmények fizikai értékeléséből