A koszorúér-bypass műtét teljes áttekintése: hogyan történik, a kezelés eredményei

Ebből a cikkből megtudhatod, hogy mi a szívkoszorúér-bypass műtét, teljes körű információ arról, hogy egy személynek milyen beavatkozással kell szembenéznie, valamint hogy hogyan érhető el az ilyen terápia maximális pozitív eredménye.

A cikk szerzője: Nivelichuk Taras, az aneszteziológiai és intenzív osztály vezetője, 8 éves munkatapasztalat. Felsőoktatás az "Általános orvoslás" szakterületen.

A koszorúér-bypass műtét a szív (ateroszklerotikus) érrendszeri sebészeti beavatkozását jelenti (a koszorúér-artériák), amelynek célja, hogy helyreállítsa az átjárhatóságot és a vérkeringést azáltal, hogy olyan mesterséges edényeket hoz létre, amelyek kikerülnek a szűkítő szakaszokból, az aorta és a koszorúér egészséges részei között.

Ezt a beavatkozást szívsebészek végzik. Nehéz azonban, de a modern felszerelések és a szakemberek fejlett operációs berendezéseinek köszönhetően a szívsebészet minden klinikájában sikeresen elvégezhető.

A művelet lényege és típusai

A koszorúér-bypass műtét lényege és jelentősége új, kerületű vaszkuláris útvonalak létrehozása a szívizom (szívizom) vérellátásának helyreállításához.

Ez az igény az ischaemiás szívbetegség krónikus formáiban jelentkezik, amelyben az ateroszklerotikus plakkok a koszorúérek lumenébe kerülnek. Ez a szűkítéshez vagy a teljes elzáródáshoz vezet, ami megzavarja a szívizom vérellátását és ischaemiát (oxigén éhezést) okoz. Ha a vérkeringést időben nem helyreállítják, a betegek munkaképességének éles csökkenése fenyegeti a fájdalom miatt a gyakorlatban, valamint a szívinfarktus (a szívterület nekrózisa) és a beteg halálának nagy kockázata.

A koszorúér-bypass műtét segítségével a szív artériák szűkülése által okozott ischaemiás betegségben a miokardiális vérkeringés problémája teljesen megoldható.

A beavatkozás során új vaszkuláris üzeneteket hoznak létre - a fizetésképtelen saját artériákat helyettesítő shunts. Ilyen shuntsként a comb alkarjainak vagy felszíni vénáinak artériájából származó töredékeket (kb. 5–10 cm) használunk, ha nem érik el a varikózus vénák. Az ilyen sönt protézisek egyik végét a saját szövetéből az aortába varrják, a másik pedig a koszorúérbe a szűkítés alatt. Így a vér akadálytalanul áramlik a szívizomra. Az egy művelet során egymás után elhelyezett shuntsok száma - egytől háromig -, amely attól függ, hogy hány szív artériát érinti az atherosclerosis.

A koszorúér-bypass műtét típusai

A beavatkozás szakaszai

A műtéti beavatkozások sikeressége minden követelménynek való megfelelés és az egyes egymást követő időszakok megfelelő végrehajtásának függvénye: preoperatív, operatív és posztoperatív. Tekintettel arra, hogy a koszorúér-bypass műtét beavatkozása közvetlenül a szívre történő manipulációval jár, itt nincsenek aprófajták. Még egy sebész által végzett művelet is elbírálható a másodlagos előkészítési szabályok vagy a posztoperatív időszak elhanyagolása miatt.

Az általános algoritmust és az utat, amelyet minden betegnek el kell érnie a koszorúér-bypass műtét alatt, a táblázat tartalmazza:

A koszorúér-bypass műtét (CABG): indikációk, vezetőképesség, rehabilitáció

A koszorúérek az aortától a szívig terjedő és a szívizom táplálására szolgáló edények. A plakkok belső falán történő lerakódása és lumenük klinikailag jelentős átfedése esetén a szívizomzatba történő véráramlás helyreállítható stenting vagy koszorúér-bypass műtét (CABG) segítségével. Ez utóbbi esetben a műtét során a koronária artériákba vándorol (bypass), kikerülve az artériás elzáródási zónát, melynek következtében a véráramlás visszaáll, és a szívizom megfelelő mennyiségű vért kap. A koszorúér és az aorta között söntként általában a belső mellkasi vagy radiális artériát, valamint az alsó végtag saphenális vénáját alkalmazzuk. A belső mellkasi artériát a leggyakrabban fiziológiás auto-shuntnak tartják, és fáradtsága rendkívül alacsony, és a shuntként való működés évtizedek óta számított.

Az ilyen műveletek elvégzése a következő pozitív szempontokkal bír: a szívizomzatban szenvedő betegek várható élettartamának növekedése, a szívizominfarktus kockázatának csökkenése, az életminőség javulása, a testmozgás toleranciájának növekedése, a nitroglicerin szükségletének csökkenése, amit a betegek gyakran nagyon rosszul tolerálnak. A koszorúér-bypass műtétről az oroszlánok aránya jobban reagál, minthogy a mellkasi fájdalmak gyakorlatilag nem zavarnak, még jelentős terhelés esetén sem; nincs szükség a nitroglicerin állandó jelenlétére a zsebében; eltűnnek a szívroham és a halál félelmei, valamint az anginára jellemző egyéb pszichológiai árnyalatok.

A műtét indikációi

A CABG indikációit nemcsak a klinikai tünetek (a mellkasi fájdalom gyakorisága, időtartama és intenzitása, a miokardiális infarktus jelenléte vagy az akut szívroham kockázata, a bal kamra összehúzódási funkciójának echokardiográfiája alapján), hanem a koszorúér-angiográfia (CAG ) - invazív diagnosztikai módszer, melynek során a koronária artériáiba radioplasztikus anyagot vezetnek be, amely legpontosabban mutatja az artéria elzáródásának helyét.

A koszorúér-angiográfia során azonosított főbb indikációk a következők:

• A baloldali koszorúér a lumen több mint 50% -ával áthatolhatatlan.
• Minden koszorúér-artéria több mint 70% -kal áthatolhatatlan.
• Három koszorúér artériája (szűkítése), klinikailag megnyilvánulva az angina támadásaiból.

Az AKSH klinikai indikációi:

1. Stabil angina pectoris 3-4 funkcionális osztályban, rosszul alkalmas a gyógyszeres kezelésre (a mellkasi fájdalom ismételt támadásai a nap folyamán, nem rövid és / vagy hosszú hatású nitrátok használatával)
2. Akut koszorúér-szindróma, amely megállhat az instabil angina stádiumában, vagy akut miokardiális infarktus alakulhat ki az EKG-ben található ST-szegmens emelkedésével vagy anélkül (nagy fókuszú vagy kis fókuszú),
3. Akut myocardialis infarktus legkésőbb 4-6 órával a fájdalomcsillapítás kezdetétől számítva,
4. Csökkentett terhelési tűrés, amelyet a terhelési tesztek során észleltek - futópad teszt, kerékpár ergometria,
5. Súlyos, fájdalommentes iszkémia, melyet a napi vérnyomás és EKG-monitorozás során észleltek Holterben.
6. A szívelégtelenségben szenvedő betegek és egyidejűleg miokardiális ischaemia esetén a műtét szükségessége.

Ellenjavallatok

A bypass műtét ellenjavallatai a következők:

• A bal kamra összehúzódási funkciójának csökkentése, amelyet echokardiográfiával határozunk meg, mint az ejekciós frakció (EF) 30-40% -nál kisebb csökkenését, t
• A páciens általános súlyos állapota, a terminális vese- vagy májelégtelenség, akut stroke, tüdőbetegségek, rák,
• Az összes koszorúér artériák diffúz léziója (amikor a plakkokat az egész edényben letétbe helyezik, és lehetetlen shuntot hozni, mivel az artériában nincsenek érintett területek),
• Súlyos szívelégtelenség.

A műtét előkészítése

A bypass művelet rutinszerűen vagy vészhelyzetben is elvégezhető. Ha egy páciens akut myocardialis infarktussal lép be a vaszkuláris vagy szívsebészeti osztályba, azonnal egy rövid preoperatív előkészítést követően koronarográfiát végeznek, amelyet a stenting vagy bypass műtét előtt bővíthetünk. Ebben az esetben csak a legszükségesebb vizsgálatokat végezzük - a vércsoport és a véralvadási rendszer meghatározását, valamint az EKG dinamikáját.

A szívizom ischaemiában szenvedő beteg tervezett kórházba történő felvétele esetén teljes körű vizsgálatra kerül sor:

1. EKG,
2. Echokardioszkópia (a szív ultrahangja),
3. A mellkas radiográfiája,
4. Általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok, t
5. Biokémiai vérvizsgálat a véralvadás meghatározásával, t
6. Szifilisz, vírusos hepatitis, HIV-fertőzés, t
7. Koronária angiográfia.

Hogyan működik a művelet?

A preoperatív készítmény, amely magában foglalja a nyugtatók és a nyugtatók intravénás beadását (fenobarbitál, fenazepám stb.) Az érzéstelenítés legjobb hatásának elérése érdekében, a beteg a műtőbe kerül, ahol a műveletet a következő 4-6 órán belül végzik.

A tolatás mindig általános érzéstelenítés alatt történik. Korábban az operatív belépést a szegycsont sternotomia-szétválasztásával hajtottuk végre, a közelmúltban egyre több műveletet hajtottak végre a kistérségi térben lévő mini-hozzáférésből a szív kivetítésében balra.

A legtöbb esetben a művelet során a szív a szív-tüdő géphez (AIC) kapcsolódik, amely ebben az időszakban a szív helyett a testen áthalad a vérben. Lehetőség van arra is, hogy az AIC-t csatlakoztatva a munkaszélen hajtsa végre a manőverezést.

Az aorta (általában 60 perc) rögzítése és a szívhez való csatlakoztatása után (a legtöbb esetben egy és másfél óra) a sebész kiválaszt egy edényt, amely shunt lesz, és az érintett szívkoszorúérbe vezet, és a másik végét az aortához hozza. Így a vérkeringés a szívkoszorúerekbe az aortából származik, megkerülve azt a területet, ahol a plakk található. Számos shunts lehet - kettőtől ötig, az érintett artériák számától függően.

Miután az összes shunts a megfelelő helyre varrták, a szegycsont széleire fémdrótkötegeket alkalmaznak, a lágy szöveteket varrjuk és aszeptikus kötést alkalmazunk. Megjelenik a vízelvezetés is, amely mentén a vérzéses (véres) folyadék áramlik a perikardiális üregből. 7-10 nap elteltével a műtét utáni sebgyógyulás sebességétől függően a varratokat és a kötést eltávolíthatjuk. Ebben az időszakban napi kötést végeznek.

Mennyi a bypass művelet?

A CABG művelet csúcstechnológiai orvosi ellátásra utal, így költsége meglehetősen magas.

Jelenleg az ilyen műveleteket a regionális és szövetségi költségvetésből kiosztott kvóták szerint hajtják végre, ha a műveletet tervezett módon hajtják végre a koszorúér-betegségben és anginában szenvedők számára, valamint az OMS-politikák keretében ingyenesen, ha az akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek számára sürgősen végeznek műveleteket.

A kvóta megszerzéséhez a betegnek vizsgálati módszereket kell követnie, amelyek igazolják a műtét szükségességét (EKG, szívkoszorúér-angiográfia, ultrahang, stb.), Melyet kardiológus és szívsebész ajánlott. A kvóták várakozása néhány héttől néhány hónapig tarthat.

Ha a beteg nem kíván kvótákat várni, és megfizethető szolgáltatásokra engedheti meg magának a műveletet, akkor bármely olyan államra (Oroszországban) vagy magán (külföldi) klinikára jelentkezhet, amely ilyen műveleteket végez. A tolatás költsége 45 ezer rubelt. a rendkívül operatív beavatkozás nélkül, a fogyóeszközök 200 ezer rubel költsége nélkül. az anyagok költségével. A csuklós protézisű szelepeknél az ár 120 és 500 ezer rubel között van. a szelepek és a szelepek számától függően.

szövődmények

A posztoperatív szövődmények kialakulhatnak a szívből és más szervekből. A korai posztoperatív időszakban a szívelégtelenségeket akut perioperatív miokardiális nekrózis jellemzi, amely akut miokardiális infarktus alakulhat ki. A szívinfarktus kockázati tényezői főként a szív-tüdő gép működésének idején jelentkeznek - minél hosszabb a szív nem végez kontraktilis funkciót a működés során, annál nagyobb a szívizom károsodásának kockázata. A posztoperatív szívroham 2-5% -ban alakul ki.

Más szervek és rendszerek szövődményei ritkán alakulnak ki, és a beteg kora, valamint a krónikus betegségek jelenléte határozza meg. A szövődmények közé tartozik az akut szívelégtelenség, a stroke, a bronchiás asztma súlyosbodása, a cukorbetegség dekompenzációja, stb. Az ilyen állapotok előfordulásának megelőzése a bypass műtét előtt végzett teljes vizsgálat és a beteg átfogó felkészítése a belső szervek működésének korrekciójával.

Életmód műtét után

A műtét utáni seb 7–10 napon belül megkezdődik. A csont, a csont, sokkal később gyógyul - 5-6 hónappal a műtét után.

A korai posztoperatív időszakban a beteg rehabilitációs intézkedéseket hoz. Ezek a következők:

• Diétás ételek,
• Légzőszervi torna - a páciensnek egyfajta léggömböt kínálnak, amely megnöveli a pácienst, kiegyenesíti a tüdőt, ami megakadályozza a vénás stázis kialakulását.
• Fizikai gimnasztika, először az ágyban fekve, majd a folyosón sétálva - jelenleg a betegek a lehető leghamarabb aktiválódnak, ha ez az állapot általános súlyossága miatt nem ellenjavallt, megakadályozza a vénás stasis kialakulását és a tromboembóliás szövődményeket.

A késői posztoperatív időszakban (a kiürítés után és azt követően) a fizioterápiás orvos (edzésterápiás orvos) által javasolt gyakorlatokat továbbra is végezzük, amelyek erősítik és kiképzik a szívizom és véredényeket. A rehabilitációs betegnek az egészséges életmód elvét is követnie kell, amely magában foglalja:

1. A dohányzás és az alkoholfogyasztás teljes megszüntetése,
2. Az egészséges táplálkozás alapjainak betartása - a zsíros, sült, fűszeres, sós ételek kizárása, a friss zöldségek és gyümölcsök, a tejtermékek, a sovány húsok és a halak nagyobb fogyasztása.
3. Megfelelő fizikai aktivitás - gyaloglás, könnyű reggeli gyakorlatok,
4. A vérnyomás célszintjének elérése vérnyomáscsökkentő gyógyszerek segítségével.

Fogyatékossági clearance

A szív bypass műtétet követően az ideiglenes rokkantság (a beteglista szerint) legfeljebb négy hónapra szól. Ezután a betegeket az ITU-hoz (orvosi és szociális szakértelem) küldik, amelynek során úgy döntöttek, hogy egy beteget egy adott rokkantsági csoporthoz rendelnek.

A III. Csoportot nem komplikált posztoperatív periódusban és 1-2 angina pectoris osztályban, valamint szívelégtelenséggel vagy anélkül sorolják be. Megengedett az olyan szakmák területén végzett munka, amelyek nem jelentenek veszélyt a beteg szívműködésére. A tiltott foglalkozások magukban foglalják a magasságban végzett munkát, mérgező anyagokat, a terepen, a vezető szakmát.

A II. Csoportot komplikált posztoperatív periódusban szenvedő betegeknek adják.

Az I. csoportot a súlyos krónikus szívelégtelenségben szenvedőknek rendelték meg, akik a jogosulatlan személyek gondozását igénylik.

kilátás

A bypass műtét utáni prognózist számos indikátor határozza meg:

• A shunt működésének időtartama. A belső mellkasi artéria használatát a leghosszabb ideig tartják, mivel életképességét a betegek több mint 90% -ánál a műtét után öt évvel határozzák meg. Ugyanezek a jó eredmények figyelhetők meg a radiális artéria használatakor. A nagyobb szappanos vénáknak kevesebb kopásállósága van, és az anastomosis életképessége 5 év után a betegek kevesebb, mint 60% -ánál megfigyelhető.
• A szívizominfarktus kockázata a műtét utáni első öt évben csak 5%.
• A hirtelen szívhalál kockázata a műtét utáni első 10 évben 3% -ra csökken.
• A testmozgás tolerancia javul, az anginás rohamok gyakorisága csökken, és a legtöbb betegnél (kb. 60%) az angina pectoris egyáltalán nem tér vissza.
• Halálozási statisztikák - a posztoperatív halálozás 1-5%. A kockázati tényezők közé tartozik a preoperatív (életkor, szívrohamok száma, myocardialis iszkémia, az érintett artériák száma, a szívkoszorúerek artériájának anatómiai jellemzői beavatkozás előtt) és a posztoperatív (az alkalmazott shunt jellege és a kardiopulmonális bypass ideje).

A fentiek alapján meg kell jegyezni, hogy a CABG műtét kiváló alternatívája a koszorúér-betegség és az angina hosszú távú orvosi kezelésének, mivel jelentősen csökkenti a szívizominfarktus kockázatát és a hirtelen szívhalál kockázatát, valamint jelentősen javítja a beteg életminőségét. Így a legtöbb manőveres műtét esetében a prognózis kedvező, és a betegek több mint 10 éve a szív bypass műtét után élnek.

A koszorúér-bypass műtét (CABG): jelzések, az alkalmazás módja, az eredmények és előrejelzések

A koszorúér-bypass műtétet akkor végezzük, amikor a szűkített koszorúér-tartály kikerüléséhez egy söntre van szükség. Lehetővé teszi a szívizom egy adott területének normál véráramlását és vérellátását, amely nélkül a működésének károsodása és a nekrózis kialakulásával végződik.

Ebben a cikkben megismerhetjük a koszorúér-bypass műtét utáni indikációkat, ellenjavallatokat, megvalósítási módszereket, eredményeket és előrejelzéseket. Ez az információ segít Önnek megérteni ennek a műveletnek a lényegét, és kérdéseit orvosának kérdezheti.

Az AKSH a koronária artériák egy- vagy többszörös sérülése esetén hajtható végre. Ahhoz, hogy ilyen beavatkozásokat hozzon létre, használjon más, egészséges hajókat. A szükséges helyeken kötődnek a koszorúerekhez, és „megoldást” hoznak létre.

bizonyság

Az AKSH-t az ischaemiás szívbetegségben, a perifériás artériás aneurizmákban és az atherosclerosisban szenvedő betegek számára írják elő, akik nem tudják helyreállítani a normális koszorúér-véráramlást stenteléssel vagy angioplasztikával (azaz ha az ilyen beavatkozások sikertelenek vagy ellenjavallták). Az ilyen művelet elvégzésének szükségessége minden egyes beteg esetében egyedileg történik. Ez a beteg általános állapotától, az érrendszeri sérülés mértékétől, a lehetséges kockázatoktól és egyéb paraméterektől függ.

A CABG főbb mutatói:

• súlyos angina, rosszul alkalmazható a gyógyszeres kezelésre;
• az összes koszorúér artériák szűkülése több mint 70% -kal;
• a fájdalom, miokardiális infarktus vagy a szívizom korai posztinfarktusos iszkémia után 4-6 órán át fejlődik;
• sikertelen kísérletek stentelésre és angioplasztikára, vagy ellenjavallatok jelenléte a megvalósításukra;
• ischaemiás pulmonális ödéma;
• a bal koszorúér szűkítése több mint 50% -kal.

Ezen alapmutatások mellett további kritériumok vannak az AKSH megvalósításához. Ilyen esetekben a műtét szükségességét a részletes diagnózis után egyedileg hozzák meg.

Ellenjavallatok

A CABG néhány fő ellenjavallata lehet nem abszolút, és további kezelés után kiküszöbölhető:

• a koszorúérek diffúz sérülése;
• pangásos szívelégtelenség;
• cicatricialis elváltozások, amelyek a bal kamra EF (ejekciós frakció) éles csökkenéséhez vezetnek 30% -ra vagy annál kevesebbre;
• onkológiai betegségek;
• veseelégtelenség;
• krónikus nem specifikus tüdőbetegségek.

Az idős kor nem teljesen abszolút ellenjavallat a CABG-nek. Ilyen esetekben a beavatkozás megfelelőségét a működési kockázati tényezők határozzák meg.

Betegkészítés

A CABG előtt a betegnek teljes körű vizsgálatot kell végezni. E tevékenységek egy része járóbeteg alapon történik, a másik pedig kórházban.

A CABS végrehajtása előtt a következő kutatási típusokat nevezik ki:

• EKG;
• echokardiográfia;
• A belső szervek ultrahanga;
• A lábak edényeinek ultrahanga;
• agyi erek dopplográfiája;
• EGD;
• koszorúér-angiográfia;
• vér- és vizeletvizsgálatok.

Mielőtt belépne a szívsebészeti osztályba

1. 7-10 nappal a műtét előtt a beteg abbahagyja a vérhígítást okozó gyógyszereket (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, stb.). Szükség esetén ezekben a napokban az orvos javasolhatja a véralvadás csökkentésére szolgáló másik eszköz alkalmazását.
2. A klinikára való belépés napján a beteg nem eszik reggel (biokémiai vérvizsgálat elvégzésére).
3. Az orvos és a tanszék vezetője a kórházba való belépéskor.

A művelet előestéjén

1. Aneszteziológus vizsgálata.
2. Konzultáció a légzésgyakorlás szakemberével.
3. Gyógyszerek fogadása (egyéni kinevezés).
4. Könnyű vacsora fogadása 18.00 óráig. Ezután csak folyadékok engedélyezettek.
5. Tisztító beöntés lefekvés előtt.
6. Zuhanyozás.
7. Borotválkozó haj az AKSH területén.

A műtét napján

1. A művelet reggelén nem lehet inni és enni.
2. Tisztító beöntés.
3. Zuhanyozás.
4. Megállapodás aláírása a műveletről.
5. Szállítás a műtőben.

Hogyan történik a művelet?

• hagyományos - a szegycsont közepén levő bemetszéssel, nyitott mellkassal és a szív és a tüdő gép közötti kapcsolatával, vagy amikor a szív működik;
• minimálisan invazív - a mellkason egy kis metszésen keresztül történik, a mellkas zárt, kardiopulmonális áthidalással vagy működő szívvel.

A sönt végrehajtásához az artériák ilyen területeit használjuk:

• belső mellkasi artériák (a leggyakrabban használtak);
• a lábak vénás vénái;
• radiális artériák;
• alacsonyabb epigasztriás artéria vagy gastroepiplois artéria (ritkán használatos).

Egy művelet során egy vagy több löket alkalmazható. A CABG teljesítésének módját a beteg átfogó vizsgálatának és a szívsebészeti intézmény technikai felszerelésének során kapott egyéni indikációk határozzák meg.

Hagyományos módszer

A mesterséges vérkeringéshez használt készüléket használó hagyományos CABG a következő lépésekben történik:

1. A punctúra és a vénák katéterezése alá kerül a betegek számára, és a szenzorok a szív, a tüdő és az agy funkcióinak figyelemmel kísérésére szolgálnak. A katétert a húgyhólyagba helyezik.
2. Végezze el az általános érzéstelenítést és csatlakoztassa a légzőkészüléket. Szükség esetén a fájdalomcsillapítás nagy epidurális érzéstelenítéssel kiegészíthető.
3. A sebész előkészíti az operatív területet és hozzáférést biztosít a szívhez - sternotomia. Egy további üzemeltető csapat összegyűjti az oltványokat a sunt.
4. Az aorta felemelkedő része be van szorítva, a szív megáll és a szív-tüdő géphez csatlakozik.
5. Az érintett edényt elkülönítjük, és a bemetszéseket a sunt területén végezzük.
6. A sebész összeragasztja a sönt végeit az edények kiválasztott területeire, eltávolítja a klipeket az aortából, és gondoskodik arról, hogy a bypass sikeres legyen és a vérkeringés helyreálljon.
7. A levegőembóliát megakadályozzák.
8. A szív aktivitása helyreáll.
9. Kapcsolja ki a szív-tüdő gépet.
10. A varratok bezárását, a perikardiális üreg elvezetését és a kötszerzést végzik.

Amikor az AKSH-t egy munkakörön végezzük, a műtőben több high-tech berendezésre van szükség, és a mesterséges vérkeringető készüléket nem használják. Az ilyen beavatkozások hatékonyabbak lehetnek a páciens számára, mivel a szívmegállás további szövődményeket okozhat (például stroke-mal, tüdő- és vesebetegséggel, carotis stenosisgal stb.).

A hagyományos CABG időtartama 4-5 óra. A beavatkozás befejezése után a beteget további megfigyelés céljából szállítják az intenzív osztályba.

Minimálisan invazív technika

A minimálisan invazív CABG-t egy működő szíven a következőképpen végezzük:

1. A beteget fecskendezik egy vénával, hogy beadja a kábítószereket, és szenzorokat csatoljon a szív, a tüdő és az agy funkcióinak megfigyeléséhez. A katétert a húgyhólyagba helyezik.
2. Végezzen intravénás érzéstelenítést.
3. A sebész előkészíti az operatív területet, és hozzáférést biztosít a szívhez - egy kis metszést (legfeljebb 6-8 cm). A szívhez való hozzáférés a bordák közötti téren keresztül történik. A művelet végrehajtásához torakoszkópot (miniatűr videokamera, kép továbbítása a monitorra) kell alkalmazni.
4. A sebész a koszorúérek hibáinak korrekcióját végzi, és egy további sebészeti csapat összegyűjti az artériákat vagy vénákat a shunt elvégzéséhez.
5. A sebész átülteti a cserélhető edényeket, amelyek megkerülik és eljuttatják a vérbe a területet a koszorúerek elzáródásával, és meg van győződve a véráram helyreállításáról.
6. A bemetszést varrjuk és bekötjük.

A minimálisan invazív CABG időtartama körülbelül 2 óra.

A shunts telepítésének ez a módja számos előnnyel rendelkezik:

• kevesebb trauma;
• a veszteség csökkentése a beavatkozás során;
• a szövődmények kockázatának csökkentése;
• fájdalommentesebb posztoperatív időszak;
• nagy hegek hiánya;
• a betegek gyorsabb kinyerése és a kórházból való kiürülés.

Lehetséges szövődmények

A CABG-t követő komplikációk ritkák. Általában puffadtság vagy gyulladás formájában fejeződnek ki, amelyek a saját szövetek átültetésére válaszolnak.

Ritkábban a CABG következő szövődményei lehetségesek:

• vérzés;
• fertőző komplikációk;
• a szegycsont hiányos fúziója;
• miokardiális infarktus;
• sztrók;
• trombózis;
• memóriaveszteség;
• veseelégtelenség;
• keloid hegek;
• krónikus fájdalom a működtetett területen;
• utófúziós szindróma (a légzési elégtelenség egyik formája).

Postoperatív időszak

Még azelőtt, hogy a CABG-t elvégeznénk, az orvos szükségszerűen figyelmezteti a betegét, hogy a művelet befejezése után átviszi az intenzív osztályba, életbe lép a hátán, a kezével rögzítve és a légzőcsövet a szájában. Ezeknek az intézkedéseknek nem szabad megijeszteniük a pácienst.

Az intenzív osztályon a légzés helyreállításáig addig mesterséges tüdő szellőztetés történik. Az első nap folyamán folyamatos monitorozást végzünk a létfontosságú indikátorok, az órai laboratóriumi vizsgálatok és az instrumentális diagnosztikai intézkedések (EKG, EchoCG, stb.) Során. A légzés stabilizálódása után a pácienst eltávolítják a légcső szájából. Ez általában a műtét utáni első napon történik.

Az intenzív ellátásban való tartózkodás időtartamát az elvégzett beavatkozás mennyisége, a beteg általános állapota és egyes egyedi jellemzők határozzák meg. Ha a korai posztoperatív periódus nem szándékos, akkor a CABG-t követő napon az osztályba történő átvitelre kerül sor. A beteg kórházába történő szállítása előtt a katétereket eltávolítják a húgyhólyagból és a vénából.

A rendes gyülekezetbe való belépés után folytatódik a létfontosságú jelek ellenőrzése. Továbbá naponta kétszer végezze el a szükséges laboratóriumi és műszeres tanulmányokat, végezzen terápiás légzési gyakorlatokat és válasszon gyógyszereket.

Ha a posztoperatív időszak a hagyományos CABG után komplikációk nélkül halad, akkor 8-10 nap múlva a beteg lemerül. A minimálisan invazív beavatkozások után a betegek rövid időn belül - körülbelül 5-6 napig - helyreállnak. A lemerülés után a páciensnek be kell tartania az orvos minden ajánlását, és kardiológus által járóbeteg alapon kell figyelemmel kísérnie.

Működési eredmények

A CABG elvégzése után a szívizomban a shunt létrehozása és a normális vérkeringés helyreállítása garantálja a beteg életében a következő változásokat:

1. A löketek számának eltűnése vagy jelentős csökkenése.
2. A munkaképesség és a fizikai állapot helyreállítása.
3. Növelje a megengedett fizikai aktivitás mennyiségét.
4. A gyógyszerek iránti szükséglet csökkentése és bevitele csak megelőző intézkedésként.
5. A myocardialis infarktus kialakulásának és a hirtelen halál kockázatának csökkentése.
6. Megnövelt élettartam.

kilátás

Az egyes betegekre vonatkozó előrejelzések egyéniek. A CABG statisztikái szerint a kezelt betegek szinte minden rendellenessége eltűnik, és a betegek 10-30% -ánál az állapot jelentősen javul. A koszorúér-tartályok újbóli szűkítése 85% -ban nem fordul elő, és a szuperponált shunts normál működésének átlagos időtartama körülbelül 10 év.

Melyik orvoshoz kell fordulnia

Az aorta coronaria artériás bypass műtét elvégzésének szükségességét egy kardiológus határozza meg, akit a diagnosztikai vizsgálatok adatai (EKG, EchoCG, koszorúér angiográfia, stb.) Vezérelnek. Szükség esetén az orvos egy szívsebészhez vezet.

A koszorúér-bypass műtét az egyik leghatékonyabb sebészeti módszer a koszorúér-vaszkuláris patológiák megszüntetésére, ami a beteg életminőségének jelentős romlásához és a szívizom infarktus kialakulásához vagy a hirtelen halál kialakulásához vezet. Az ilyen művelet végrehajtására vonatkozó jelzéseket az orvosnak a beteg részletes vizsgálatát követően kell meghatároznia. Minden egyes konkrét klinikai esetben a beavatkozás elvégzésének módját a szívsebész választja ki.

Orvosi animáció az "Aksh" témában (angol):

Kardiológus - a szív és a vérerek betegségei

Szívsebész Online

Koronária artériás bypass műtét

A CHD-műtét 1935-ben kezdődött, amikor Beck a pectoralis fő izomzatának egy részét a szívbe vitte, hogy meggyőződjön a további vérellátásról. 1941-ben Beck arról számolt be, hogy a szívkoszorúér mechanikai szűkülése és a perikardiában a tapadás kialakulása különböző módszerekkel javult a szívizomban. 1951-ben Vineberg leírta a belső mellkasi artéria bevezetését közvetlenül a szívizomba.

Az 1950-es évek végén Bailey leírta a közvetlen koszorúér-endarterectomiát, és 1961-ben Senning leírta a koszorúér-szűkület szegmens angioplasztikáját. 1964-ben E.N. A leningrádi Kolesov az első anastomosist a bal belső mellkasi artéria és a bal elülső interventricularis artéria között végezte. 1968-ban Favolaro először arról számolt be, hogy sikeresen alkalmazzák a vénákat az érintett koszorúér artériák megkerülésére. Az 1960-as évek vége és az 1970-es évek eleje óta a koszorúér-bypass műtét (CABG) népszerűsége gyorsan nőtt, és ma már az egyik leggyakrabban végrehajtott alapvető művelet.

A műtéti indikációkat a koszorúér-elváltozások bizonyos anatómiai jellemzőinek és fiziológiai szövődményeinek - miokardiális ischaemia, miokardiális infarktus és bal kamrai diszfunkció - kombinációjának tekintik. Általában csak a koronária artériákat szignifikáns (több mint 70% -os) szűkület okoz, mivel a véráramlást a shunton keresztül komolyan korlátozhatja a natív koszorúéren keresztüli véráramlás.

A betegnek teljes diagnózist kell elvégeznie, amelynek középpontjában a meglévő szív- és érrendszeri patológia, a társbetegségek (előrehaladott kor, krónikus tüdőpatológia, cukorbetegség, vese- és májelégtelenség, gastrointestinalis vérzés, véralvadási zavarok, HIV-fertőzés, előzetes műtét, rádió vagy kemoterápia) és azonosította azokat a problémákat, amelyek hatással lehetnek a művelet technikai t Meghatároztuk a tolatás mértékét és az anyag kiválasztását. A betegnek farmakológiailag és hemodinamikailag optimalizálva kell lennie a standard vagy további preoperatív készítmények alkalmazásával.

Tartalom:

Vezetékválaszték

A szívkoszorúér-bypass műtét (CABG) standard hozzáférése medián sternotomia. Az alternatív metszések közé tartozik a részleges sternotomia, a jobb és a bal torakotómia, és a jól definiált koszorúér-medencék shuntálására használják, és gyakran szükségessé teszik a mesterséges keringés (IR) femorális artériás és / vagy vénás kapcsolatát.

A szívkoszorúér-bypass műtétre történő csővezeték kiválasztását a beteg kora, szomatikus állapota, célzott koszorúér-artériái, csővezeték-alkalmassága és sebészi preferenciái alapján végzik.

Belső mellkasi artéria

A belső emlős artériája olyan molekuláris és sejtes jellemzőkkel rendelkezik, amelyek meghatározzák az atherosclerosis elleni egyedi ellenállást és rendkívül nagy tartósságot, mint shunt. Strukturálisan nincs vasa vasorum. A fenestráció nélküli sűrű intima megakadályozza a sejtmigrációt, amely a hiperpláziát indítja el. A belső mellkasi artéria egy vékony közeggel rendelkezik, amely kis számú simaizomsejtet tartalmaz, ami csökkenti a vasoreaktivitást. Ezzel szemben v. A belső mellkasi artéria szelénes simaizomjai nem képesek a növekedési faktorokra gyakorolt ​​proliferatív válaszra. A pulzáló mechanikai hatás egy erős mitogén faktor a v számára. a szelén nem befolyásolja az artéria falát. A belső mellkasi artéria endotéliuma szignifikánsan több prosztaciklinet (értágító és vérlemezke-gátlót) és NO-ot termel, ami ellensúlyozza az endogén endothelin-1 erős vasokonstriktív hatását. A belső mellkasi artériát a milrinon jól tágítja, és nem spazmus norepinefrinnel. A nitroglicerin a belső mellkasi artéria vasodilatációját okozza, de a v.saphenous nem. A belső mellkasi artériák és vénák anastomotikus helyeinek elektronmikroszkópos vizsgálata nagy trombogén hibákat tárt fel a szakadt kollagén intima vénás szálakkal és az artériában az utóbbiak károsodásának hiányával. A belső mellkasi artéria lipid és glükóz-aminoglikán összetétele a v-vel összehasonlítva. A vénás falakban a szelén nagyobb fokú atherogenezisre utal. Végül a belső mellkasi artéria alkalmazkodik a változó véráramláshoz, és - amint azt gyakran megfigyeljük - az átmérő növekedése a késői posztoperatív időszakban.

A belső mellkasi artéria technikája

A belső pectoralis artériás kisülés közvetlenül a sternotomia után kezdődik. Egy speciális visszahúzó biztosítja a seb aszimmetrikus nyílását, hogy hozzáférjen a mellkas belső felületéhez. Emlékeztetni kell arra, hogy a túlzott nyújtás a brachialis plexus sérülését okozhatja.

Csökkentett szellőzési térfogat. A kerítés a belső mellkasi artéria bármely pontján elindítható. A diathermocoagulator az artériát alaposan kiválasztja az oldalirányú ágakkal. A méretétől függően az oldalsó artériás és vénás ágak a mellkasfalhoz koagulálódnak vagy metszőbilincsekkel vannak kivágva. A kerítés két módszerrel hajtható végre: a környező szövetekkel és az artéria teljes csontvázaként. Az első módszer előnye az artéria sérülésének alacsony valószínűsége. A második módszer előnye a belső mellkasi artéria nagy lehetséges hossza és a szegycsontot tápláló interosztális artériák anasztomózisainak megőrzése, mivel az oldalsó ágakat közvetlenül a belső mellkasi artéria falára vágjuk. A szövetekből álló blokkban gyűjtött belső torony artériájának elégtelen hossza esetén a csővezeték hosszát 1,5 cm-enként több, keresztirányú bemetszéssel növelhetjük, az artéria pulzálódásának hiánya a kiválasztás során nem feltétlenül korrelál az alacsony véráramlással.

A belső mellkasi artéria disztális anasztomosisának izolálása és előkészítése

A teljes belső toronyválaszték kiválasztása után az első keresztirányú térben a legnagyobb oldalirányú ág kötelező kivágásával elvégezzük a szisztémás heparinizációt, és az artériát 1 cm-re vágjuk a bifurkáció felett. Az artérián áthaladó véráramlást értékelik, és ha hatékonyságát megkérdőjelezik, a belső mellkas artériát papaverinnal kezeljük. Ebben az esetben kívánatos elkerülni, hogy a bója vagy az artéria lumenébe bejuttassa a papaverin oldhatóságát, hogy az intimát ne sértse meg.

A belső mellkas artériájának előkészítése a disztális anasztomosisra bármilyen alkalmas időpontban elvégezhető. Az opciók közé tartozik az előkészítés

A korábbi előkészítés előnye az aorta-szorítóidő kis mértékű csökkenése. A későbbi készítmény előnye, hogy a belső mellkasi artéria hosszának a maximális átmérője a nagy átmérőjű szakasz használata esetén lehetséges. Az artéria disztális végét óvatosan elválasztjuk a környező szövetektől, és hosszirányban kivágjuk.

A két emlős artériájának használatát követő hosszú távú eredmények a kétoldalú mammarokoronáris bypass növekedését eredményezték. Kifejlesztették a mesterséges artériás arcade kialakítását két belső mellkasi artériából miokardiális revaszkularizációra, mint például a Veliziev körtípus vagy a pálmás artériás ív meglévő természetes artériás anasztómái. A belső mellkasi artéria kétoldalú alkalmazása nem ajánlott diabéteszes és krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek számára, mivel a mellkasi fertőzés kialakulása tele van.

A bal belső mellkasi artériát arra használják, hogy megkerülje a túlnyomórészt elülső interventricularis ágat (LAD) vagy egymást követő diagonális ágat és LAD-t. Lehetőség van a tolatásra és az artériás borítékrendszerre is. A jobb belső mellkasi artériát fel lehet használni a keringési artéria vagy a proximális artéria proximális részeinek megkerülésére. Ehhez meg kell tartani az aorta mögött a keresztirányú szinuszon keresztül, ami a funkciójának megsértését okozhatja. A jobb belső emlős artéria elhelyezése a szív elülső felületén a LAD tolatásakor ismételt beavatkozás esetén a szív sérüléséhez vezethet. Ebben a tekintetben a jobb belső mellkasi artéria alkalmazása szabad graft formájában, amely a bal belső mellkasi artériából anasztomózik, a közelmúltban széles körben elterjedt.

Radiális artéria

A radiális artériát CABG csatornaként az A. Carpentier javasolta 1973-ban. Az első eredmények nem voltak kielégítőek, és az érdeklődés ennek a vezetéknek a használatával kapcsolatban eltűnt. A radiális artéria kifejezett közeggel rendelkezik, amely számos sima izomsejtet tartalmaz, aminek következtében spazmusra képes. A teljes artériás myocardialis revaskularizáció fogalma után kialakult radiális artéria alkalmazásának népszerűsége a koronária betegség sebészi kezelésének hosszú távú eredményeinek jelentős javítására szolgáló módszerként jött létre. A radiális artéria jó működésének időtartamának növekedését az artériás bevitel technikájának a csontváz nélküli, a szomszédos szövetekkel kombinált változása, a kalcium-antagonisták, a nitrátok és a sztatinok alkalmazása, valamint a koszorúérrel végzett anasztomosis választása segítette elő, amely jó kifolyást biztosít. A radiális artéria alkalmasságának, mint csatorna alkalmasságának értékelését az Alain teszt vagy a duplex ultrahangvizsgálat segítségével végezzük.

A radiális artériás bevitel technikája

Általában az artériát a nem-domináns (bal) karból vettük. Egy hosszirányú, enyhén ívelt bőrszeletet hajtunk végre a radiális artéria kivetítésében, különös tekintettel az alkar laterális dermális idegére, amelynek sérülése az alkar érzékenységének megsértéséhez vezet. Az artériát a környező szövetekkel egy blokkban választják ki, elkerülve a felületi radiális ideg károsodását, amely az artéria középső harmadában az oldalsó fal közelében helyezkedik el. A paresztézia és az érzékenységi zavarok a betegek 25-50% -ánál fordulnak elő, akiknek többsége rövid ideig létezik, és hosszú ideig csak a betegek 5-10% -ában áll fenn. Szisztémás heparinizáció után az artériát levágjuk és heparin oldatban tároljuk kalcium antagonistákkal vagy papaverinnel. Az utóbbi időben az artériás bevitel endoszkópos módszere vált lehetővé.

Radiális artériás kisülés

Gastroepiploikus artéria

A gasztroepiploikus artériát (arteria gastroepiploica) először 1984-ben Pym, a megfelelő koszorúér-műtétben használták, mint más alkalmas csatornák hiányában. Jelenleg az artériát másodlagos vezetékként használják teljes artériás revaszkularizáció végrehajtásakor, és használatának gyakorisága csökkent, mivel egy további (abdominalis) üreg befogadására és megnyitására fordított idő potenciális szövődményekkel jár. Azonban a gyomor-gyulladásos artériák élettani vizsgálata biológiai jellemzőkkel egyenértékű a belső mellkasi artériával.

A gyomorműtét előtt a sugárterápia ellenjavallt az edény használatakor.

A gasztroepiploikus artéria bevitelének technikája

Az artéria izolálása a sztornotomiás bemetszés lefelé történő kiterjesztése és a felső középvonal laparotomiája után történik. Az artériát a zsírszövetből vizualizálják és szekretálják, az oldalsó ágak egymás után levágva. A disztális kisülés a gyomor nagyobb görbületének 2/3-át teszi ki, a proximálisan a nyombél felé a gyomor pyloros régiójáig.

A megfelelő gyomor-epiploikus artéria izolálása

Az artéria disztális részének levágása után a membránon keresztül kerül a perikardiális üregbe, a célzott koszorúértől függően. A pericardium bejáratának közel kell lennie a tolatóér-artériához, és lehetővé kell tennie több centiméteres szabad elhelyezését is. gasztroepiploica anasztomózis nélkül indokolatlan feszültség nélkül. Bizonyos esetekben az artéria szabad vezetékként használható.

Nagy szappanos vénák

A nagy szappanos vénák a belső mellkasi artériával együtt továbbra is a koronária műtétének fő csatornája maradnak, mivel számos előnye van, beleértve a alkalmasságot, a hozzáférhetőséget, a mintavétel egyszerűségét és a sokoldalúságot. Nem alkalmas a varikózus vénák és a szklerózis shuntjaként. A vénás shunt rosszabb artériás, hiszen az arterializációs folyamat képes szklerózisra és az atherosclerosis korai fejlődésére.

A nagy szappanos véna kerítésének technikája

A v.saphenous beviteli módszerek a szükséges hossztól függően változnak. Az egyes shuntok hossza 10 és 20 cm között van, a kerítés a comb felső részén, a térd fölött vagy a boka elején indítható. A nagy szajén vénák azonosítása a boka legegyszerűbb 1 cm-es kifelé. A perifériás vaszkuláris elváltozásokban szenvedő betegeknél a csípőn meg kell kezdeni a vénát. A láb alsó 1/3-ában az n közvetlenül a nagy szappanos vénával szomszédos. szenén, amelyet meg kell őrizni, mivel károsodása az érzékenység vagy a hyperesthesia korlátozott elvesztéséhez vezethet. Nyílt technikát alkalmaznak, amikor a véna teljes felületén bőrbontást hajtanak végre, a véna elválasztását az egyes bőrrésektől, vagy egy teljesen endoszkópos technikát. Minden esetben az oldalsó ágakat óvatosan ligáljuk. Az elkülönítés után a nagy szappanos vénát csatornázzuk, szivárgást ellenőriztük hidraulikus csővel, és papaverinnel készített oldatba helyezzük.

A nagy szappanos vénák kivonása

A másodlagos neointima képződése a nagy szulfén vénában a vaszkuláris simaizomsejtek dedifferenciálódása következtében alakul ki, ami az átültetéshez, a szaporodáshoz vezet, a későbbiekben a graftfal jelentős sűrűségének kialakulásával. Sajnos a vénák különböző kezelési módszerei nem eredményeztek olyan eredményeket, amelyek növelnék az utóbbi hatását az artériás pozíciókban. Chanada és társszerzők 1998-ban vizsgálták a fotoxidáció gátló hatását a vaszkuláris simaizomsejtek és az előkészített vénák adventitia fibroblasztjainak proliferatív aktivitására. Az exogén fotoszenzibilizátorok (0,01% metilén-kék) alkalmazása e folyamat katalizálására és az in vivo nyúlvénák kísérleti értékelésére első alkalommal Ke-Xiang Liu és mtsai. 1999-ben.

Vizsgáltuk a merocianin-540 (Mz-540) által kiváltott vénás graftok fotoxidálását és az állatok artériás ágyába történő beültetését 3 hónapig. A Mc 540 fluoreszcens próba, amfifil tulajdonságokkal rendelkezik és negatív töltésű csoporttal rendelkezik.

A merocianin kémiai képlete

A merocianin-540 nem jut be a sejtbe, és főleg a sejtmembrán hidrofób régióiba ágyazódik be, szérum jelenlétében szelektíven kapcsolódik éretlen dedifferenciált és transzformált sejtekhez. A Mc-540-gyel érzékeny fotodinamikai hatás esetén a hatás a plazmamembránra esik, amit a membránhoz kötött enzimek fotoaktiválása és a membrán lipidek fotoxidációja igazol. Amikor a sejteket festék jelenlétében megvilágítottuk, a lipid-peroxidáció meredeken emelkedett, az SH-csoportok száma csökkent, és a fehérjék keresztkötése figyelhető meg. Meghatároztuk a Moz 540 szenzitizáló koncentráció (5x10 -6 M) és a fotoszenzitizációs kapacitás (25 kJ / m 2) optimális expozíciós módját a vénás falra, ahol az aktív proliferáló sejtek fotoindukált károsodása bekövetkezne anélkül, hogy a kísérletben megváltoztatnánk az endothelréteget.

A nagy szappanos véna falának szövettani vizsgálata. Kezeletlen vénák (1); Bécs a merocianinnal végzett fotoxidációs folyamat után (2). A - intima; B - média; C - adventitia.

A vizsgálat kimutatta, hogy a külső és középső vénák sejtjei képesek egy fotoszenzibilizátort kötni, ami lehetővé tette ennek a kromofórnak a használatát a vénafal szerkezetének fotoindukált változásaira, a közeg és a külső és a középhéj tápközegének aktív proliferáló simaizomsejtjeinek károsodásával.

Adataink arra utalnak, hogy a vénás shunt falának szerkezetének átalakítása a fény hatására Mc-540 jelenlétében ígéretes. Talán ez a jelenség az artériás helyzetekben a vénás oltások működésének időtartamának növekedéséhez vezet.

Az alternatív nem autogén vaszkuláris csövek szintén használhatók a koszorúérek megkerülésére. Ezek közé tartoznak a cryoconserved emberi nagy szappanos vénák, autológ endoteliális vénák, amelyeket glutáraldehid szarvasmarhával kezeltünk. sacralis és különböző szintetikus vaszkuláris protézisek (polietetrafluoretilén). Ezeknek a vezetékeknek nincs tartósságuk, gyakran trombózik, és nem tekinthetők elfogadható koszorúér-shuntsnak. A keresés folytatódik más vezetékeknél, például endothelialis szintetikus protéziseken.

Működési technika

Azoknál a betegeknél, akik szívizom-revaszkularizációban részesülnek, fontos, hogy felmérjük a kanyarodás helyén fellépő emelkedő aortát, a keresztirányú és oldalsó bilincseket, mivel a helyi kalcifikáció aortás szétválást és károsodott shunt funkciót okozhat. Ezekben az esetekben alternatív kanülési pontokat (femorális vagy szublaviai artériák) kell alkalmazni, és a proximális anasztomosist a szívmegállás idején lehet alkalmazni, vagy a belső mellkasi artériákat (varrástlan, clampless technika) kell alkalmazni.

Az aorta cannulálásához két tasakvarrást helyezünk el, az aorta adventitiaját bemetszjük. A cannuláció idején a vérnyomást szigorúan ellenőrizni kell, hogy megakadályozzák az aorták szétszakadását. A kanül bevezetése után az utóbbit a tisztító öltések forgószalagokkal összenyomják és az AIK artériás autópályához csatlakoztatják. A jobb pitvar kanülését egy kettős lumen kanül segítségével végzik egy 3 pektikus varrón keresztül. A 4/0 pektikus varratokon keresztül a jobb oldali átriumba és a felemelkedő aortába a kanna a retrográd és antegrade kardioplegia után kerül be, miután a halom zsírból felszabadult. Mielőtt elindítaná az IR-t, célszerű megpróbálni meghatározni a shunts hosszát.

A mérsékelt aorta-elégtelenségben szenvedő betegek, amelyek nem igényelnek korrekciót, a jobb kamra a jobb felső pulmonális vénáján keresztül ürítik ki a bal kamrát. Ezt általában az IC elindítása után végezzük el, hogy elkerüljük a levegőembóliát. Az IR-t hipotermia nélkül hajtjuk végre. Miután az aortát rögzítettük, a vér cardioplegia-t az aorta gyökéren (antegrade), majd az összes későbbi injekcióba a koszorúér-szinuszba (retrográd) végzik. A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek esetében ez a kardioplegikus oldat beadási módja fontos, mivel a koszorúér-szűkület megakadályozza, hogy az oldat a szívizom bizonyos részeit egyenletesen elérje.

arteriotomia

Az arteriotomia helyét az angiográfia és a vizuális epikardiális vizsgálat alapján határozzuk meg. Az arteriotomia helyét elég közel kell választani a stenozáló plakk elhelyezkedéséhez jelzett atherosclerosis hiányában. A bifurkáció területeit lehetőség szerint el kell kerülni. Az intramyokardiális elhelyezkedésű artériáknak először a felszíni szövet szétválasztását igénylik. Az intramyokardiális erek lokalizációja a vénás hajókat kísérő epikardiális barázdákkal, vagy a vöröses-barna myocardium gyenge fehéres sávjával érhető el. A PWHM azonosításához néha szükség van egy, a csúcs régióban lévő artériás lumenbe behelyezett bougie használatára.

Az artériát a 11 szikével nyitjuk meg, elkerülve a hátsó fal károsodását, majd a koszorúér ollóval, a falat közelebbi és távoli irányban egy 5 mm-es dyne-re vágjuk.

A disztális anasztomosis alkalmazásának technikája

Az előkészített (metszett vagy hornyolt) vezetéket az anastomosis alkalmazási helyére szállítjuk. A csőszakasz hosszának kissé nagyobbnak kell lennie, mint a koszorúér bemetszésének hossza, amely megakadályozza, hogy az öblítőszál anesztomosisa meghúzódjon. A csővezeték kúpos pereme pontosabb illeszkedést biztosít az anasztomosishoz, de az anasztomosis szűkülését okozhatja a sarok területén. A csővezeték fogazott pereme némileg nehezebben alkalmazkodik az anasztomosis széleihez, de nem rendelkezik a ferde él fő hátrányával. Az anasztomosis keverés különböző módszereit használják, amelyek különböző szempontok szerint különböznek egymástól: folyamatos varrás az időszakos, egy „sarok” vagy „lábujj”, az ejtőernyős technológián alapuló vagy kezdetben rögzített.

A szerzők egy folytonos 7/0-es varrást részesítenek előnyben az ejtőernyős technika használatával, kezdve a csatorna sarkától. Az anasztomózis a cső adventitiajának lyukasztásával kezdődik 2 mm-re a saroktól, és az ezt követő injekciót a koszorúér artériájából 2 mm-re a bemetszés proximális részéből végezzük. Ezután a takaró öltés folytatódik a vezetékcsatorna irányába, amíg 4-6 hurkot alkalmazunk, majd a vezetékcsatorna ejtőernyős lappal a koronária artériájára csökken. Ezt követően a burkolat folytonos varrása folytatódik a vezetékcsúcs felé a koszorúér artériájának metszéspontjához, és az artéria ellentétes oldalán fejeződik be. Figyelembe kell venni a vezeték és a koszorúér intima gondos összehasonlítását. Az anasztomózis beiktatása során a szál állandó feszültségét kell figyelni, és az árukapcsolás során meg kell emlékezni az anasztomosis lehetséges szűkületére a nettó hatás miatt.

Az anasztomózis szorosságának és áteresztőképességének vizsgálata a fiziológiás sóoldatnak a vezetékbe történő befecskendezésével vagy a belső mellkasi artériával záródó bilincs felszabadításával.

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti az időszakos varratok használatát a tasak hatásának elkerülése érdekében. A nitinol klipeket újonnan bevezették a gyakorlatba, hogy megkönnyítsék az időszakos varratok elrendezését, elkerülve, hogy minden egyes varrást össze lehessen kötni.

A disztális anasztomosis kialakulása

Szekvenciális anasztomosis

A szekvenciális (ugrás) tolatás lehetővé teszi a távoli anasztomosok számának növelését, a csatornák számának és hosszának megőrzését. Ezen túlmenően az ilyen típusú sönt fő előnye a kiáramlás és a véráramlás sebességének hatékony növelése a sönt mentén, ami csökkenti a vezetékcsatorna funkciók károsodásának gyakoriságát. A szekvenciális tolatás mind az artériás, mind a vénás csatornák alkalmazásával történik. A belső mellkasi artériát általában az átlós és az elülső interventricularis artériák szekvenciális tolatására használják.

A belső mellkasi artéria egymást követő varrásával járó lehetséges további előnyök közé tartoznak a második célvérek érrendszeri cseréje és a belső mellkasi artéria jelentős koronária áramlása. Ismertették a belső mellkasi artériát a rendszer több egymást követő anasztomosára a bal koszorúér körül. Az A.gastroepiploica-t szekvenciális artériás bypass műtétre használták a szív hátoldalán. A szekvenciális tolatás egyik hátránya az, hogy megnőhet az a kockázat, hogy a cső megrongálódása esetén a nagyobb érrendszeri medencét le kell zárni a keringésből, így a szívizom potenciálisan nagy területe veszélybe kerülhet.

A szekvenciális anasztomózisok végrehajtásakor a legtávolabbi anasztomosist a legnagyobb átmérőjű artériával és a legnagyobb kiáramlási potenciállal kell fedezni. Ha fordított helyzet alakul ki, akkor a legtávolabbi anasztomosis nagy mértékben károsítja a funkciót, mivel a fő térfogatáramot a legközelebbi koszorúérbe kell rázni. A szekvenciális anasztomózisokat „side-by-side” technikával végzik, mind a koszorúér és a vezeték hosszirányú metszésével, másrészt a csatorna bemetszésének 1/3-kal nagyobbnak kell lennie, mint a szívkoszorúérben. Ez a két szakasz hosszirányú, keresztirányú vagy ferde irányban összekapcsolódik, a koszorúerek speciális anatómiájától függően. A leggyakrabban használt gyémánt alakú (gyémánt) anasztomosis. Az anasztomózis kialakulása a csatorna bemetszésének disztális szakaszával kezdődik egy 7/0 tű beillesztésével az adventitia oldalán. A koszorúér intimájának első injekciójának helyét úgy választjuk meg, hogy megakadályozzuk a cső megnövekedett hajlítását vagy csavarását. Következetesen 4–6 hurokból álló folyamatos takaró öltés, amely után az ejtőernyős csővezeték a koszorúér levágásához vezet. Az anasztomosis későbbi megvalósítása megegyezik a korábban a disztális koszorúér-anasztomosis végrehajtása során leírtakkal.

Szekvenciális anasztomosis képződés

A dentális anasztomózisok beültetésére szolgáló technikai eszközöket a stenting technológia alkalmazásával eddig nem széles körben alkalmazták, mivel használatuk következtében megnőtt a shunt-diszfunkció gyakorisága.

Koronária endarterectomia

A koszorúér-endarterectomia viszonylag ritkán alkalmazott eljárás, és jelenleg csak a széles körben elterjedt ateroszklerózisú artériákból áll, amelyek vérellátást biztosítanak a szívizom nagy területére, mint például a PMLV vagy a PKA. Minél nagyobb a szívkoszorúér átmérője, annál nagyobb az esélye az eljárás sikerének. A véráramlás helyreállításának ezen eljárásának elsődleges hátránya a technikai nehézségek és a koszorúér-trombózis lehetőségének növekedése az intimális csappantyú tartály endarterektómiája vagy ismételt elzáródása területén.

Jelenleg használt zárt és nyitott endarterectomiás technikák. A zárt technikát rendszerint a jobb szívkoszorúér-artériában használják, és egy hosszanti arteriotomia, amely valamivel hosszabb, mint egy normál metszés a bypass műtéthez. A lepedéket csipesszel és óvatos mozdulatokkal felemelik egy szerszámmal, mint például egy spatulával, az artéria adventitiajából a proximális és disztális irányban, amennyire csak lehetséges, és kivonják az artériából. Az arteriotomiás metszésbe egy sönt van.

A nyílt endarterektómiát általában a LAD-ből végezzük, mivel lehetővé teszi az interventricularis septumot tápláló oldalsó ágak felszabadulását. Ehhez az artéria hosszirányú bemetszését a maximális hosszra hajtjuk végre, ami biztosítja az atheromatous módosított intima legteljesebb extrahálását, amely után a tapasztalt foltot a kapott hibába varrjuk. Ezt követően a belső mellkasi artéria a „végtől a végig” tapaszhoz van varrva.

Technika overimal proximális anasztomosis

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti a proximalis anasztomosist, mielőtt egy disztális anasztomosist végezne. Ennek a technikának számos előnye van:

Ennek a technikának számos hátránya van: az aorta oldalirányú összenyomása a megemelkedett vérnyomással növeli az aortafal sérülésének kockázatát, és potenciálisan az elválasztást okozhatja; előfordulhat, hogy a sunt előre meghatározott hosszúsága nem elegendő, ha a koszorúérek felülvizsgálata során szükség van az anasztomosisnak az eredetileg kiválasztott helyre történő távoli elhelyezésére; Végül nincs lehetőség az anasztomosis szorosságának és türelmének ellenőrzésére az oldat kézi adagolásával.

A proximális anasztomózisok beiktatását egy megállt szívvel végezhetjük egy teljesen szorított aortával. Ezt a technikát általában akkor használják, amikor a CABG-t szelepműtétekkel együtt végzik, de néha a felemelkedő aortában kifejezett kalcifikációval, tiszta miokardiális revaszkularizációval is alkalmazzák. A többi módszerhez viszonyított előnyök közé tartozik, hogy egy üres aortán a proximális anasztomózisokat hajthatjuk végre, ami megakadályozza a növekvő aorta további manipulációit és a neurológiai szövődmények kockázatát. A hátránya egy hosszabb idő a szív megállításához és a légtelenítés szükségességéhez.

A praximális anasztomosokat szintén laterális aorta-szorítással végezzük. Ez a technika a leggyakoribb módja annak, hogy az aortával a csővezeték anasztomoszait hozzák létre, mivel lehetővé teszi a távoli anasztomózisok leállítását a megállt szíven, és a proximális anasztomózisokat - a szív aktivitásának helyreállítása után a részlegesen depressziós aortában, anélkül, hogy növelnénk a miokardiális ischaemiát. Ugyanakkor az aorta-disszekció kockázata alacsony, mivel az oldalsó bilincset rövid ideig és teljes IR-vel használják. A proximális anasztomosok alkalmazásának területének meghatározása után ezen a helyen eltávolítjuk a periaortikus zsírszövetet. A 11. szikével ellátott penge és a vénás shunts 4,8-as ütése és az artériás graftok 4.0-as nyílása az aorta elülső falában található. A sönt proximális részét a kívánt hosszúságra vágjuk, és 2-3 mm-rel vágjuk, vagy hosszában vágjuk.

Az anasztomózis megkezdése előtt a vezetékcsúcs sarka az aortához viszonyítva úgy van elhelyezve, hogy az anastomosis alkalmazása után a jobb vagy bal koronáriás artériákba helyezett shunt szabadon helyezkedjen el a jobb pitvar vagy a pulmonalis artéria körül. A selyem adventitiajából származó, a saroktól 2-3 mm-re levő prolen szál, majd az aortai intima vcolomja felületi a varrás első körét. Ezután a takaró öltés folytatódik a csatorna sarka irányában, amíg 4-6 hurkot alkalmaznak, majd a csatorna sarka ejtőernyővel leereszkedik az aorta metszésén. Ezenkívül a takaró folytonos varrása folytatódik a cső lábujj irányában és az aorta ellentétes oldalán végződik. A második tűt másfelől az anasztomosis másik felének kitöltésére lehet használni. Az anastomosis helyét sebészeti klipszel kell jelölni, hogy szükség esetén megkönnyítsük a koronária angiográfiáját. Miután az összes proximális anasztomózis befejeződött, az érrendszeri klipek eltávolításra kerülnek az artériás csatornákból, hogy visszanyerjék a vérüket, és az oldalsó bilincset eltávolítjuk az aortából. A légtelenítést csak a vénás shunts-ból végezzük úgy, hogy 7 tűvel ellátott tűvel szúrjuk őket.

A proximalis anasztomosis kialakulása

Kompozit vezeték

Jelenleg a teljes artériás revaszkularizáció problémáinak megoldásához, a csövek elégtelen hosszúságával, valamint a kalcifikált emelkedő aortán történő manipulációk elkerülése érdekében különböző Y-és T-graftok konfigurációit alkalmazzuk. Ehhez egy csatorna donorban leggyakrabban a bal belső mellkasi artéria, hosszirányú metszés történik (általában a bemetszési hely megfelel a pulmonáris szelep helyének), és a daltális koszorúér anasztomosis alkalmazásának technikájával öltjük be a. a bal koszorúér-rendszer rendszeréből előzetesen elpusztított radialis. A hátránya a technikai összetettség és a bizalom hiánya, amely a két vagy több perifériás koronária célpontjának egyetlen beáramlási forrását jelenti.

Minden artériás Y-graftot általában előre terveznek, és az IC elindítása előtt jönnek létre. A szekvenciális tolatás helyett a kompozit Y-tolatás is elvégezhető, azonban a szekvenciális tolatáshoz képest ez a technika további anasztomosist igényel, de megkönnyíti a disztális anasztomózisok kialakulását, amelyek anatómiai jellemzői miatt nem hajtható végre tökéletesen a shunt további hajlítása vagy torziója nélkül.. Ez a technika csak a belső mellkasi artériák által elősegítheti a teljes artériás myocardialis revaszkularizációt. Napjainkban más típusú kompozit graftokat is használunk, mint például egy inverz T-csatornát, amely egyetlen radiális artériából, anastomosisból és az összes szükséges koszorúérből áll, és az azt követő anastomosisból a bal oldali belső mellkasi artériával, a „end to side” típusú. A szekvenciális tolatáshoz hasonlóan az összetett graftok létrehozásának hátránya az, hogy az egyik belső mellkasi artériából a myocardium hatalmas területeire a vérellátás biztonsága hiányzik. Ebben a tekintetben különös figyelmet kell fordítani az anasztomózisok szűkülésének megakadályozására, a vezetékek elégtelen hosszúságára vagy feszültségére és azok torzítására.

Összetett csövek kialakítása

Proximalis anasztomosok

Jelenleg ezek a zökkenőmentes eszközök a klinikai értékelés és a kereskedelmi alkalmasság különböző szakaszaiban vannak. Ezeket az eszközöket használjuk az aortotomiás nyílás létrehozására, és a növekvő aortával rendelkező autovének proximális anasztomózisának kialakítására és az oldalsó aorta-szorító használatának megszüntetésére. Egyes jelentések szerint hamarosan szabad artériás csöveket is csatlakoztathatnak.

Zökkenőmentes proksimális csatlakozó

Miután az összes anastomosis befejeződött, az IC leáll, a dekannulációt végzik, és a protamin becsült dózisát adjuk be. Minden sebészeti anastomosist alaposan ellenőriznek a hemosztázis és az artériás csövek teljes hosszában. A pericardium, a mediastinum és a nyitott pleurális üregek elvezetését végezzük. A pericardium, sok sebész nem szorosan összezárja a varratokat, hogy elkerülje a shunts tömörítését. A szegycsont általában rozsdamentes acél Z-öltéssel varrja.

találatok

Postoperatív halálozás

Az elsődleges CABG utáni postoperatív halálozás 1% és 5% között mozog. A legtöbb haláleset akut szívelégtelenséghez kapcsolódik, miokardiális infarktussal vagy anélkül. A kockázati tényezők két kategóriába sorolhatók. Az első kategóriába tartoznak a preoperatív tényezők: az életkor, az egyidejű betegségek, a miokardiális ischaemia és a funkció mértéke, valamint az anatómia. A kockázati tényezők egy másik kategóriája a műtéti év, a sebész szakképzettsége, az infravörös és a miokardiális ischaemia, a teljes revaszkularizáció, a belső mellkasi artéria használata a HMW számára, valamint a szívműködés farmakológiai és mechanikai támogatásának szükségessége.

Postoperatív szövődmények

A primer CABG alatt a betegek 2-5% -ánál jelentkezik a kreatin kináz és / vagy troponin I perifunkciós myocardialis infarktusának növekedése és az új Q-hullámok megjelenése az EKG-ben. A miokardiális infarktus okai közé tartozik a nem megfelelő védelem és a hiányos myocardialis revaszkularizáció, az anasztomózisok alkalmazásával kapcsolatos technikai problémák, embolia és hemodinamikai instabilitás.

A neurológiai szövődmények a klinikai tünetek széles körében jelentkezhetnek. Ezek széles körűek - a finom neuropszichológiai változásoktól, amelyeket csak egy specifikus vizsgálat mutat, és súlyos neurológiai hiányra. Ez utóbbi közvetlenül kapcsolódik a beteg korához és a fiatalok 0,5% -ánál és a 70 év feletti betegek 5% -ánál alakul ki. A műtét előtti kockázati tényezők: a magas vérnyomás, a korábbi neurológiai események és a cukorbetegség jól korrelálnak a CABG utáni komplikáció előfordulásával.

Más szervek és rendszerek szövődményei a szerv operatív állapotától függenek. Például a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az infúzióban jelentősen nagyobb az akut tubuláris nekrózis kockázata, ami gyakran ideiglenes vagy tartós hemodialízist igényel.

A miokardiális revaszkularizáció eredményeinek értékelése során egyéb orvosi (hosszabb ideig tartó mesterséges szellőzés a tüdőben, az intenzív osztályon töltött idő és a kórházi tartózkodási idő) és a gazdasági tényezők is figyelembe vehetők.

Shunt funkció időtartama

A belső mellkasi artéria egyedülálló biológiájának kombinációja és a bal szívkoszorúér elülső interventricularis ága mentén történő jó kiáramlása rendkívül hosszú ideig tartó normál funkciót biztosít. A betegek több mint 90% -ának 10 éves korosztályi kompetenciája volt, és a műtét után 15, 20, 25 és 30 évvel hosszabb távú normális működésről számoltak be. A belső mellkasi artéria használata más koronária artériák tolatására a betegek 90% -ában 5 évre és 80% -ban 10 évre mutatta be hatását.

A jobb belső emlős artériában ugyanazok a funkciók mutatók, mint a késői posztoperatív időszakban. A belső mellkasi artéria szabad vezetékeként történő alkalmazása a betegek 90% -ánál 5 évig kiváló eredményeket mutat a normál funkcióval.

A radiális artéria, mint az aorta szabad csatorna, a betegek 85% -ában 5 évig normálisan működik. Ha a bal szűkületű szűkületű baloldali koszorúér rendszerében vagy a bal belső mellkasi artériából Y-alakú kompozit graftként használják, akkor a késői posztoperatív időszakban a normális funkciója jelentősen megnő.

85-90% -ban észlelték a gyomor-gyulladásos artéria jó működését egy 5 éves nyomon követési időszakban, de a használatával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, és a nagyszabású adatok nem állnak rendelkezésre.

A nagyobb szappanos vénák szignifikánsan kisebb potenciállal rendelkeznek a normális működéshez, ellentétben az artériás csatornákkal. Korai (az első évben) 20–25% -ánál fellépő diszfunkciója főként az anasztomózisok, a kink, a mintavétel során bekövetkezett sérülések és az aorta patológia problémáihoz kapcsolódik. A vénás csatornák későbbi rendellenessége a koszorúér-ateroszklerózis előrehaladása miatt. Az 5 és 10 éves megfigyelési időszak alatt a vénás shunts 60% -a és 40% -a megfelelően működik. Funkciójuk javítása a késői posztoperatív időszakban trombocita-ellenes szerek (aszpirin, klopidogrél) és agresszív ateroszklerotikus kezelés (statinok), valamint a vénás csatornák kezelésére szolgáló új módszerek kifejlesztésével történhet.

Hosszú távú eredmények

A hosszú távú eredményeket a következő szövődmények hiányában lehet értékelni: visszatérő angina pectoris, miokardiális infarktus, perkután transzluminális coronaria agnioplasztika (PTCA), újrakezdés és halál. Ezen események mindegyike, különösen a halál, az intra- és posztoperatív körülmények alapján rétegezhető. A betegek 60% -a 10 évig mentes a stenokardiatól, az angina pectoris késői visszatérése a vénás shunts okklúziója vagy a natív coronaria sclerosis előrehaladása miatt következik be. Ugyanakkor az angina visszatérésének kockázati tényezői nem növelik a halál kockázatát. A miokardiális infarktus hiánya a CABG után 5 éven belül - 95%, azonban az ismétlődő myocardialis infarktus hátrányosan befolyásolja a túlélést. A hirtelen halál hiánya a CABG után 10 éven belül 97%. A hirtelen halál legvalószínűbb oka a bal kamrai funkció csökkentése. A sikeres CABG nem befolyásolja a kamrai aritmiák meglétét, mivel ezek a hegszövetek kialakulásának következményei.

A hosszú távú túlélés legjellemzőbb prognosztikai markere a műtét előtti ejekciós frakció. Hasonlóan fontos tényezők a revaszkularizáció teljessége és a belső mellkasi artéria alkalmazása.

Az életminőség javítása a fizikai teljesítmény növekedésében tükröződik, különösen a teljes szívizom-revaszkularizációban szenvedő betegeknél; a szisztolés funkció javul a szívizom hipo-, aky- és még diszkinetikus területein. Preoperatív alacsony EF (A koszorúér-betegség kezelésének összehasonlító eredményei)