A szív munkájának tanulmányozásának módja minden évben javul. Nagy szerepet töltenek be a transzeszophagealis technikák, amelyek segítenek abban, hogy pontosabb képet kapjanak a szerv működéséről. A szív (EFI) elektrofiziológiai vizsgálata a vezetési rendszer értékelésének egyik leginformatívabb módja, amely lehetővé teszi a különböző betegségek azonosítását.
Mi az EFI?
Sok ritmushullámú szívbetegséget nehéz felismerni. Az ilyen eltéréseket ritkán lehet megszokni egy hagyományos elektrokardiográf segítségével, így az előírt kezelés nem mindig megfelelő.
Az elektrofiziológiai kutatások módszereit fokozatosan kezdtük be az orvostudományba. Szabványos cardiogram végrehajtása esetén, és még 24 órán keresztül megfigyelt állapotban, az egyes pulzushibák nem mindig rögzíthetők. Ezért a betegeknek tisztában kell lenniük a szív EFI-jével: mi az, hogyan és miért történik?
A szív elektrofiziológiai stimulációja elősegíti az aritmia kialakulását, így az EKG-n rögzíthető. Ezt úgy érhetjük el, hogy pulzáló hatást alkalmazunk, amely a szívverés élettani növekedését okozza, ami a legtöbb esetben a szívelégtelenség oka.
Az EFI lehet invazív és nem invazív. Ez utóbbi a nyelőcsőcsövön keresztül a szívre gyakorolt hatás speciális berendezéssel. Az invazív technikákat használják a hasi műveletekhez vagy az elektróda behelyezéséhez a szív kamrába a combon keresztül.
A szív (CPEFI) hasi elektrofiziológiai vizsgálata sokkal gyakrabban történik, mivel ilyen beavatkozások esetén a kellemetlen következmények valószínűsége sokkal alacsonyabb. Az invazív vizsgálatok diagnosztikai értéke azonban jóval magasabb, mivel a CPEFI-vel csak bal oldali atrium stimulálása lehetséges, de amikor az elektródát közvetlenül a szívkamrákba helyezik, a kamrai aritmiák is kimutathatóak.
Két különböző típusú invazív technikát különböztetünk meg: endokardiális, epikardiális. Az első esetben egy vékony elektródot használunk egy EFI-ben, amelyet ezután a combcsont artériájába a kamrába vagy az átriumba helyezünk. Az epikardiális stimulációt a nyílt szívű szívsebészet során végzik.
Az elektrofiziológiai kutatások indikációi
A kutatási módszer megválasztása az orvosnál marad. A szív EFI-je szigorúan a jelzések szerint történik, többek között:
- Crash-ritmus. A paroxiszmális természet megsértése. Az ilyen állapotok általában nem tartanak sokáig, más módszerekkel nem rögzíthetők.
- Sternum fájdalom. Az akut fájdalmat gyakran együtt jár légszomj, zihálás és nyugalmi állapotban is előfordulhat. A bőr sápadtvá válik, az ajkak és az orr körül cianózist észlel, a nyomásjelzőket elutasítják.
- Az eszméletlen állapotok. Néha, egy halálra jutva, nyilvánvaló ok nélkül és az idegrendszeri betegségek hiányában.
- A szívmegállás okának meghatározása.
A következő patológiákra és betegségekre vonatkozóan egy hasi elektrofiziológiai vizsgálatot írnak elő:
- bradyarrhythmia, amelyet a sinus csomópontban levő eltérések hátterében fejlesztettek ki;
- különböző etiológiák supraventrikuláris tachyarrhythmiái;
- a sinus csomópont gyengeségéből adódó tachycardic és bradycardic szindrómák;
- az antiarrhythmiás gyógyszerpálya hatékonyságának ellenőrzése;
- a pacemaker telepítését igénylő kórképek diagnosztikája;
- gyógyszerek által kiváltott aritmiák kimutatása.
Az invazív EFI-t olyan esetekben kell alkalmazni, amikor a beteg súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél diagnosztizáltak, amelyek súlyos klinikai tünetekkel járnak és végzetesek lehetnek:
- az impulzus lassulása, tudatvesztés kíséretében;
- supraventrikuláris tachycardia: pitvarfibrilláció, ERW szindróma (Wolff-Parkinson-White);
- a paroxiszmális tachycardiasok a kamrai fibrillációt provokálják;
- a köteg ág lábának blokádja, különböző súlyosságú atrioventrikuláris blokád;
- a szív implantátum, a rádiófrekvenciás abláció, a kardioverter használatára vonatkozó jelzések azonosítása.
Ellenjavallatok
A szívizom invazív elektrofiziológiai vizsgálata nem szükséges, ha a betegnek a következő betegségeket és állapotokat diagnosztizálták:
- miokardiális infarktus (akut fázis);
- koszorúér-szindróma;
- angina pectoris (először azonosított vagy progresszív);
- krónikus szívelégtelenség;
- szívhibák;
- vérzéses vagy ischaemiás stroke;
- kardiomiopátia, vérkeringési problémákkal együtt;
- tromboembólia és egyéb érrendszeri betegségek;
- aneurizma;
- láz.
A transzplantofág EFI-t e kórképek mellett nem lehet a nyelőcső különböző megbetegedéseire alkalmazni. A daganatok, összehúzódások, tapadások, divertikulumok a manipuláció közvetlen ellenjavallatai. A CPEFI-t nem végezzük akut gyulladásos patológiákban, amelyek a nyelőcső falaiban alakultak ki.
Előzetes eljárások
Az EFI használatának szükségessége a különböző szívbetegségek diagnosztizálásában nemcsak típusától, hanem a lehetséges következményektől is függ. Sok szívritmuszavar esetén sürgős kezelésre van szükség a szívsebészeti kórházban, mivel a konzervatív kezelés e esetekben nem hatékony és még veszélyes is.
Az invazív diagnosztikai vizsgálatok előtt több nem invazív vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy többé-kevésbé pontos képet kapjunk. Az EFI csak a következő diagnosztikai terv után lehetséges:
A szív elektrofiziológiai vizsgálata
A szívritmus és a vezetés különböző rendellenességei között vannak olyan betegségek, amelyek néha nagyon nehezen azonosíthatók és meghatározzák további kezelésük taktikáját. Ezek a betegségek nem mindig biztonságosak, mivel súlyos keringési zavarokat okozhatnak a szív aktivitásában a következő keringési zavarokkal. Ezért különös figyelmet fordítanak az ilyen ritmuszavarok diagnosztizálására, és a tudósok folyamatosan bővítik a további kutatási módszerek alkalmazási lehetőségeit aritmológiában. A múlt század 60-as évei óta a szív elektrofiziológiai vizsgálatának módszerei fokozatosan kezdtek bevezetni a kardiológusok és az aritmológusok gyakorlatába.
Ezeknek a módszereknek az általános elve az, hogy ha az orvos egyetlen EKG vagy 24 órás EKG-monitorozás során nem „elkapja” a ritmuszavarokat, akkor szükséges a szívet olyan módon stimulálni, hogy egy vagy másik típusú aritmiát kiváltson azzal a képességgel, hogy egy későbbi EKG-n rögzítse. A stimulációt a szívre kifejtett elektropulzushatással érjük el, azaz impulzusok sorozata alatt a szívfrekvencia fiziológiás növekedése következik be, ami általában a kívánt ritmuszavarokat okozza.
A szív (EFI) tanulmányozására szolgáló elektrofiziológiai módszerek közé tartoznak a nem invazív (transzeszophagealis) és invazív kutatások. Az endokardiális és epikardiális vizsgálatba invazívan oszlik meg.
Az endokardiális EFI-t úgy végezzük, hogy egy elektródát a femorális vénába a kamrába vagy az átriumba helyezünk, és az epikardiális stimulációt a nyitott szívben végezzük a szívsebészet során, az elülső mellkasfal szétválasztásával. Ennélfogva az endokardiális vizsgálat során a szív belsejéből, epikardiálisan stimulálódik a szív külső felületéből és a nyelőcsőből (a elektróda a bal pitvar közvetlen közelében). Az invazív vizsgálat független diagnosztikai eljárás lehet, vagy lehet az aritmiák sebészeti kezelésének egy fázisa (az abláció a szívizom patológiás útjának megsemmisítése).
A nyelőcső EFI-t gyakrabban végezzük, mint az endokardiális, mivel ez utóbbi módszer erőteljesebb technikai berendezéseket és drága berendezéseket igényel, ami jelentős költségnövekedést jelent. Ezen túlmenően, a nem invazív beavatkozások esetén a szövődmények kockázata mindig alacsonyabb, mint a különböző próbák bevezetése a testbe. Az invazív kutatások diagnosztikai lehetőségei azonban szélesebbek, hiszen a nyelőcsőből csak anatómiai jellemzők miatt stimulálható a bal pitvar, míg az elektróda szívkamrába való behelyezésekor provokáló és kamrai aritmiák lehetségesek.
Az elektrofiziológiai vizsgálatokra vonatkozó indikációk
A szívbetegség hasi elektrofiziológiai vizsgálatát az alábbi betegségekre lehet felírni:
- szinusz-diszfunkció okozta bradyritmiák,
- paroxysmális supraventrikuláris tachyarrhythmiák,
- tachycardia szindróma - betegségszinusz szindróma által okozott bradycardia (főként pitvarfibrilláció), t
- az antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés hatékonyságának ellenőrzése, t
- az aritmiás hatások (ritmuszavarok előidézése) azonosítására használt gyógyszerek
- a pacemaker telepítéséhez szükséges indikációk meghatározása a gyógyszeres terápia hatékonyságának hiányában.
Az invazív elektrofiziológiai vizsgálatot olyan helyzetekben mutatják be, amikor a betegnek komplex ritmuszavarai vagy aritmiái vannak, amelyek súlyos klinikai tünetekkel járnak és halálos kimenetelűek lehetnek:
- bradyarrhythmiák, tudatvesztés kíséretében (MEA támadásai - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikuláris tachycardia (pitvarfibrilláció, ERW-szindróma (Wolff-Parkinson-fehér szindróma), atrioventrikuláris csomópont AV-ízületek tachikardiái),
- különböző formájú paroxizmális kamrai tachycardia (a kamrai fibrilláció spontán kialakulásához vezethet, ami megegyezik a hirtelen szívhalálval), t
- különböző fokú atrioventrikuláris blokád
- a kötegágazat blokkjának blokádja (különösen a három ág közül kettő bifaccikuláris veresége, mivel ez a trifascicularis blokád gyors fejlődéséhez vezethet, és ez az állapot életveszélyes és hirtelen szívhalált okozhat),
- a kardioverzió indikációinak meghatározása (a sinus ritmusának helyreállítása kardiovaszterrel - olyan berendezés, amely képes megváltoztatni a szív összehúzódásának ritmusát egy bizonyos teljesítmény elektromos impulzusai révén), egy mesterséges pacemaker beültetése vagy a rádiófrekvenciás abláció a szívben a gyógyszeres terápia hatása nélkül.
Ellenjavallatok a szív elektrofiziológiai vizsgálatára
A szív invazív elektrofiziológiai vizsgálatainak ellenjavallatai közé tartoznak a következők:
- akut miokardiális infarktus
- akut koronária szindróma
- újonnan diagnosztizált és progresszív angina pectoris
- aorta vagy aneurizma
- szívelégtelenség, súlyos keringési zavarokkal járó kardiomiopátia
- súlyos krónikus szívelégtelenség
- akut szívelégtelenség
- thromboembolia, ischaemiás vagy hemorrhagiás stroke és egyéb akut vaszkuláris balesetek
- lázas államok
A fentieken túlmenően a transzeszophagealis vizsgálatokra vonatkozó ellenjavallatok közé tartozik a nyelőcső elváltozásai, mint például a divertikulum, daganatok, szűkületek (tapadások), akut és krónikus gyulladásos folyamatok a nyelőcső falának akut stádiumában.
Felkészülés az EFI-re a beteg számára
A pácienst egy klinikából vagy egy kórház szakosodott részlegéből lehet vizsgálni, amelyben kardiológus, aritmológus vagy szívsebész által kezelt és diagnosztikai ellátást kap. Mind a transzszofagális, mind az invazív vizsgálatokat szigorúan üres gyomorban végzik. Az eljárás előestéjén nem szabad megcsinálni a kávét, cigarettát és alkoholt, és meg kell szüntetnie minden olyan gyógyszert, amely befolyásolja a szívet és az ereket, de csak orvosával konzultálva.
Mielőtt a beteg egy eljárást eljuttatna, a kezelőorvosnak teljes mértékben meg kell vizsgálnia a beteget. A betegnek rendelkeznie kell az EKG, a napi (Holter) EKG-monitorozás, Echo-KG (szív ultrahang), stressztesztek (futópad vagy kerékpár-ergometria) eredményével. Szükség lehet következtetésekre az EEG (elektroencephalogram), CT-vizsgálat vagy az agy MRI-je alapján (amint azt egy neuropatológus írta fel, hogy kizárja a szinkóp neurológiai jellegét) és konzultáljon más orvosokkal (neurológus, endokrinológus, vaszkuláris sebész és mások).
Hogyan működik a szív elektrofiziológiai vizsgálata?
Nem invazív EFI
A funkcionális diagnosztikai részlegben nyelőcső vizsgálatot végeznek. A páciens reggel reggel érkezik a kórházba, meghívást kap a CPEPI irodába, és egy heverőre helyezi, ahol a vérnyomást mérik, és normál EKG-t rögzítenek. Ezután az orvos, aki ezt a technikát birtokolja, elmagyarázza az eljárás lényegét a betegnek, és folytatja annak végrehajtását.
A szondát az orron vagy a szájon (kevésbé ritkán) a nyelőcsőbe helyezik, amelynek csúcsán van egy miniatűr elektróda, amely lehetővé teszi az elektrogram rögzítését. Ezen érzékelő segítségével a bal átriumot egy bizonyos áramintenzitású rövid impulzusok (10-20 mA) továbbításával ösztönzik. Sikeres bevezetés után a szonda csatlakozik a készülékhez, amely a kapott elektrogramok stimulációját és elemzését végzi.
A stimuláció után egy elektrogramot rögzítünk, amelyen a kívánt aritmiák jelenhetnek meg. Ezután a szondát eltávolítják, az orvos elemzi a számítógéppel kapott adatokat, és az eredményt a beteg kezébe adják, vagy átadják az orvosnak. A tachyarrhythmiák többnyire önmagukban vagy gyógyszerekkel fordulnak elő. Általánosságban elmondható, hogy az eljárás időtartama 30-60 perc, ami a páciens mögött csak enyhe égő érzést okoz, ami nem a patológia ennek a technikának az összefüggésében.
Invazív EFI
Egy invazív elektrofiziológiai vizsgálatot végeznek a röntgen diagnosztikai módszerek osztályán.
A szívüregbe helyezett elektródák
Az invazív EFI eljárás lefolytatása
A pácienst a speciális osztálytól az irodába szállítják a premedikáció után (érzéstelenítő és nyugtató szerek intravénás beadása), amelyet a műtőasztalra helyeznek, ahol a vérnyomást mérik, és standard EKG-t rögzítenek. Ezután a vizsgálatot végző orvos a femoralis (leggyakrabban) vagy a szublaviai vénák (ritkán) vetületein áthúzza a bőrt a helyi érzéstelenítő (például ultracaine) befecskendezésére, majd végzi a vénát. Ez az egyetlen kellemetlen pillanat, amely kissé kellemetlen érzést okozhat a betegnek, mivel az eljárás általában fájdalommentes.
Ezután egy lyukon keresztül egy vékony, rugalmas katétert helyezünk be a vénába egy speciális vezetővel (bevezetővel), amely a szívoszlopba lép a fluoroszkópia ellenőrzése alatt. Ennek végén három-öt miniatűr elektróda van, amelyek hasonló funkciókat látnak el, mint az elektromos stimuláció és az ingerlés előtti és utáni elektrogram felvétel. A fogadott adatokat a megfelelő berendezés feldolgozza, és az eredmény megjelenik.
Az eljárás több mint egy órát vesz igénybe, és ha a rádiófrekvenciás abláció a művelet következő szakaszaként történik, az eljárás ideje meghosszabbodik. A vizsgálat után a katétereket eltávolítjuk, a lyukasztott véna területére nyomáskötést alkalmazunk, és a beteg az orvosok felügyelete alatt több órára vagy napra szállítjuk az intenzív osztályba. Egy meghatározott idő elteltével áthelyezi azt az osztályt, ahol korábban kórházba került.
Az EFI eredményeinek megfejtése
Általában az elektrofiziológiai vizsgálatnak azt kell jeleznie, hogy a provokált ritmuszavarok minden típusát nem észlelték.
A ritmus- és vezetési zavarok észlelésekor az aritmia minden típusának teljes leírását adjuk meg. Az elektrogramon lévő ST-szegmens (depresszió vagy emelkedés) szintén párhuzamosan értékelik a tachycardia által kiváltott miokardiális ischaemia jelenlétére vonatkozó információkat.
A kapott eredményeket az orvos aritmológusa gondosan értelmezi annak érdekében, hogy meghatározza a betegek kezelésének és kezelésének további taktikáját.
Komplikációk az elektrofiziológiai vizsgálatok során
Az elektrostimuláció során fellépő komplikációk rendkívül ritkán fordulnak elő, mivel az ezen a területen végzett kutatások során a legtöbb fiziológiai stimulációs protokollt sikerült elérni, amelyek nem vezetnek életveszélyes betegségek kialakulásához. Mégis, a vizsgálatot végző orvosoknak tisztában kell lenniük a reanimációs feltételek kockázatával, mint például az akut szívelégtelenség, a kamrai fibrilláció, a hirtelen szívhalál, és rendelkezniük kell a sürgősségi ellátással és a kardiopulmonális újraélesztéssel.
Elektrofiziológiai módszerek a szív tanulmányozására
Az intracardiacis EFI térfogata és lehetőségei azonban szélesebbek, mint a transzeszofágia. Az endokardiális EFI egyedi elemei a következők: a) a PGE regisztrálása; b) az antero (AV) és a retrográd (VA) impulzusok sebességének mérése, valamint a szív bizonyos részeinek refrakter szakaszainak időtartama; c) endo és epikardiális térképezés (térképezés) nagyszámú pitvari és kamrai EG felvételével. Az EFI-k legfontosabb része - a szív különböző részeinek programozott (programozott) elektromos ingerlése és gyakori vagy növekvő ingerlése gyakorisággal akár intracardiacis, akár transzeszophagealis módszerrel végezhető.
Első alkalommal a jobb pitvar és a jobb kamra EG-jét J. Lenegre, P. Maurice (1945) rögzítette emberben. A koszorúér-szinusz EG-je 1950-ben képes volt regisztrálni. N. Levine és W. Goodale, az EG a bal felében említette, V. Scherlag et al. (1950). A 60-as évek vége fordulópontnak számít az EFI kardiológiai fejlődésében. Mint említettük, V. Schelrag et al. (1969) kidolgozott egy módszert PGE rögzítésére a betegek számára, ami lehetővé tette, hogy megítéljük az impulzus mozgásának sebességét a vezetőrendszer AB egyes szegmenseiben. Hazánkban már 6 év után részletesen elemeztük az His-elektrográfok klinikai jelentőségét [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Az EPG felvételéről szóló első jelentést J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976) készítette. Egy másik mérföldkő, amely befejezte az EFI módszertani komplex kialakulását, egy programozott diagnosztikai endokardiális stimulációs módszer létrehozása [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. és munkatársai, 1967; Wellens H., 1978]. A 70-80-as években széles körben elterjedt ennek a módszernek a változata - a nem invazív transzszofágia, amelyet a frekvencia szívstimuláció programozott vagy megnövekedett [Bredikis Yu. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E. D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. és munkatársai, 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. és mások, 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V. A. és munkatársai, 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A. Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Ch adottin L. V. és munkatársai, 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. és munkatársai, 1972; Bruneto J. és munkatársai, 1979].
Az elektrofiziológiai diagnosztikai vizsgálatokat általában az antiarrhythmiás gyógyszerek abbahagyása után 48 órával (5 felezési idővel), valamint cordarone-t kapó betegek esetében legkorábban 10 nappal később végezzük el.
Intracardiac EFI. Rekord endokardiális EG. A legtöbb klinikus betartja az M. Scheinmann, F. Morady (1983) által kidolgozott kritériumokat az invazív EPI betegek kiválasztására (1. táblázat).
Az elektródák bevezetésének módja. Az intracardiacis EFI-t röntgensugárban végzik, gondos asepszis körülményei között. A szív jobb üregei eléréséhez perifériás vénákat használnak: egy vagy két combcsontvénát, és szükség esetén szublaviai vagy ulnáris vénákat. A katéterelektróda, amelynek külső átmérője kisebb, mint 1,5 mm (például PAMS-1, 2, 3 vagy EPVP-1 stb.), Általában közvetlenül a szublaviai vénába (előnyösen a jobb vénába) injektáljuk. A femorális vénák puncutáns szúrása, az elektródák bevezetése, a 2,5 mm külső átmérőjű katéterek a Seldinger módszerének megfelelően történnek. A vénát lyukasztott tűvel tesszük, a szájüreget kihúzzuk a tűből, és egy fémszálat helyezünk bele; ezután távolítsa el a tűt, és vágja le a bőrt a sztring mentén (5–6 mm) egy keskeny szikével, hogy megkönnyítse az „elektródák behelyezőeszközének” vénás üregébe való belépést. Különösen a desilots-Hoffman típusú bemeneti eszközöket használják, amelyek egy fém húrból, egy hígítóból és egy műanyag csőből állnak. A csővel együtt a fémláncra hígítót helyezünk, és a sztringbe nyomjuk a vénába. Ezután egy fém húr és egy hígító húzódik ki a vénából. A cső a vénában marad, mielőtt a katéter elektróda behelyezése előtt a csövet heparinnal ki kell öblíteni. Az elektróda előrehaladásának szabályozását és helyzetét a szívben fluoroszkópiával, valamint az intracavitary EG rögzítésével végezzük [Rosen M. és munkatársai, 1986].
1. táblázat Az invazív (izdokardialilyyumu) EFI klinikai indikációi
Az EFI megsértése
Az EFI mindig hasznos:
tachycardia széles QRS komplexekkel
rezisztens VT; szívmegállás a kórházi körülmények között
A VT és a supraventrikuláris tachycardia differenciálódása a rendellenes QRS-sel
Elektrofarmakológiai vizsgálat * A pacemaker kezelés értékelése * Automatikus implantátum defibrillátor értékelése * Az elektrokirurgiai kezelés eredményeinek értékelése *
WPW és a pitvari fibrilláció értékelése egy tachycardicus pacemakertől * Hasznos lehet az EFI-k elektrokémiai kezelésének eredményeinek értékelése:
Súlyos aritmia okozta tünetek *
supraventricularis tachycardias Ha a neurológiai vagy
a nem invazív kardiológiai értékelés ismétlődő ájulása * AV blokád Az ismeretlen szintű tünetmentes AV blokád
láb blokád A rejtett extrasystoles okának lehetősége
AV-blokád Fainting azonosítatlan okkal *
Az EPI ritkán hasznos átmeneti neurológiai tünetek és a CA-diszfunkció elektrokardiográfiai jelei
CA diszfunkció egyértelmű kommunikációs csomópont. A fokozódó gyógyszerek értékelése
CA-csomópont zavar *
Az eljáráshoz a PEDM-2, 4, 6, 9 típusok (huzal-elektróda diagnosztikai multi-kontaktus, számok a kontaktoszlopok számát) vagy az USGI (USA) típusokat használó hazai gyártású elektródokat - katétereket használják. A szívüregbe illesztett katéterelektródák száma a tervezett EFI programjától függ. Egy hárompólusú vagy 6-9-pólusú elektródkatétert (1 cm-es interpoláris távolság) helyezünk a jobb combcsonton keresztül, és helyezzük a tricuspid szelep nyílásába a mediális szelepén keresztül, ami lehetővé teszi az EPG 3 elemének rögzítését (a jobb pitvar alsó része - LRA, N A kamrai potenciál és Y-stimuláció). Ugyanezen a nyíláson keresztül a jobb combcsonthoz egy második, négy pólusú, katéterelektródot helyezünk a jobb combcsontba, és a jobb oldali pitvar magas oldalirányú részébe helyezzük az SA csomópont közelében. A két felső pólust az atrium elektromos stimulálására használják, a két alsó pólusra - a nagy jobb oldali átrium-szakasz EG-jének bipoláris rögzítésére. Szükség esetén a harmadik katéterelektródot a jobb szubklón vénán át a jobb pitvarba vezetjük, majd behatolunk a koszorúér-szinusz nyílásába. A koszorúér-szinusz proximális és disztális EG-jének regisztrálásával kapjuk meg a bal pitvar elektromos aktivitását. A koronária sinusát könnyebb behatolni egy görbe végű katéterelektród segítségével („I”). A bal pitvari EG közvetlen felvétele lehetséges nyílt ovális nyílással vagy pitvari elváltozással rendelkező betegeknél; az interatrialis septum szúrásával történik. Végül a negyedik, négy pólusú, elektród-katétert a femorális vénák egyikén keresztül vezetik a jobb kamra üregébe az EG-rögzítéshez és stimuláláshoz (19. ábra). 6–9 pólusú katéterelektródok használata esetén számuk 2-3-ra csökkenthető.
Az intracardiac EG-eket frekvenciaszűrőkön keresztül rögzítjük, mivel a kielégítő EPG, pitvari és kamrai görbék 200 Hz-nél nagyobb eszközök frekvenciájával és 40-60 Hz-en belüli alacsony frekvenciákkal (alacsony frekvenciájú rezgések a kamrai komplexekben stb.) Csökkenthetők. Az elektrofiziológiai laboratóriumunkban használt EMT-12V univerzális erősítő 700 Hz-ig képes érzékelni a frekvenciákat. Az EG-t az EKG-vel együtt (jobb, mint az I, II, VI és Yeh vezetékek) egy Elta-Mingograph készülékkel rögzítjük, 100 és 250 mm / s papírsebességgel.
Pozitívan katéterelektródok az EG intracardiacis regisztrációjával
EPPV - a jobb pitvar magas osztálya; EPPN - a jobb pitvar alsó része;
ECOS - koszorúér; PGE; ESH - jobb kamra.
EG atria. A jobb pitvar kétfázisú EG-jének sinus ritmusa instabil amplitúdóval rendelkezik (5-12 mV), amely az elektródától függően változik. Az EG pozitív oszcillációja tükrözi a gerjesztési front mozgását az elektróda felé, a negatív oszcilláció azt jelzi, hogy a gerjesztés iránya ellenkező irányú. Az 1. ábrán A 20., a, b. Ábrákon a jobboldali magas (EPPV), az átlagos (EPPS), az alacsonyabb (EPPN) osztályok, az EG a koronária sinus (EKOS), az EPG. (EG CA csomópont - lásd a 14. fejezetet).
A jobb kamra (EPE) elektrogramja. Amplitúdója meghaladhatja a 40 mV-t, a kamrai komplex alakja a katéterelektród pozíciójától függ: a bemeneti vagy kimeneti traktusokban, az interventricularis septumban stb. (Lásd 20. a, b).
GIS elektrogram. Az 1. ábrán A 21., a, b. Ábrán a katéterelektród helyzete látható az EPG rögzítésének időpontjában a B. Scherlag és munkatársai által leírtak szerint. (1969) a femorális vénán keresztül és O. Narula et al. (1973) az ulnar vénán keresztül. Az EPG szublaviai vagy juguláris vénáján keresztül történő rögzítése nehezebb: ezeknél a „felső” megközelítéseknél a katéterelektróda összetettebb fordulatai és mozgásai szükségesek, mielőtt elhelyeznénk. Meg kell említeni, hogy egy tapasztalt kardiológus-elektrofiziológus képes egy katéterelektródot behelyezni a szívbe, és rögzíteni a PGE-t anélkül, hogy röntgenszabályozást igényelne.
A His- (H) -potenciál egy két-, háromfázisú tüske (oszcilláció), amelynek időtartama 15–20 ms, a pitvari és a kamrai EG között helyezkedik el (a szinkronizált EKG ST szegmensére esik), (22. ábra). Ez tükrözi az Ő, azaz az AV csomópont alatti terület törzskötegének gerjesztését, de azon a ponton, ahol a közös törzs lábakra van osztva. Az EPG-ben három intervallumot különböztetünk meg (23. ábra), amelyek közül az első, a P - A intervallum az A hullám kezdetétől mérhető, A PGE (A a jobb oldali átrium alsó részének - t-EPPN potenciálja, nagyjából megfelel a szinkronfüggő EKG P hullámának végső fázisának). Ez az intervallum megfelel a sinus impulzus által eltelt időnek, hogy az SA-csomóponttól a jobb pitvar alsó részéhez vezető távolságot (általában 25-45 ms) mozgassa. A második, az A-H intervallum tükrözi az impulzus idejét a jobb oldali pitvar alsó részéről az AV csomóponttól a potenciál N. törzsében lévő regisztrálási helyig. A normál L-H intervallum rezgései 50–130 ms között vannak (rövid időközönként, különösen csecsemőknél). és a gyerekek gyorsabban tárolódnak az AV csomópontban).
A H-V intervallum azt az időt jelöli, ameddig az impulzus áthalad a H-potenciál helyéről a kamrai kontraktilis myocardium legkorábbi gerjesztésének helyére (interventricular septum) - az VG hullám kezdete az EPG-n vagy a Q-hullámon (R) az EKG-n. Ez egészséges embereknél egyenlő 30-55 ms. Ugyanakkor az ő kötegének lábai a H-oszcilláció után 10–15 ms-ra izgatódnak, a H-V-intervallum fő része a Purkinje-sejtek csomópontjában a kontraktilis myocardialis sejtek lassú áthaladásához kapcsolódik. Az autonóm idegek hangjának változásai befolyásolhatják a ritmus gyakoriságát, az impulzusok sebességét és következésképpen a PGE intervallumok hosszát. Hangsúlyozni kell, hogy a szív katéterezése és az EPI alatt ezek a hatások nem fejeződnek ki egyértelműen [Jewell G. és mtsai., 1980].
, rögzített és különböző részei a jobb pitvarnak és a kamrának (a, b). EGTTTV - a jobb fülkék magas osztálya; EPS - a jobb pitvar középső osztálya; ECOS - koszorúér; EPPN - a jobb pitvar alsó része; PGE - az ő kötege; EPG 1- EPRN - köteg Hisa + jobb láb; Epp - jobb kamra. A megfelelő katéterelektródák helyzete a szívben látható.
a ulnar vénán keresztül; b - a combcsonton keresztül
AV-csomópont egyidejű regisztrálása
(K) az ő (N) kötegének potenciálja, potenciálja és a jobb láb (EPRN) potenciálja egy páciensben, aki a bal lábát elzárja egy hárompólusú katéterelektród segítségével.
A - EPPN; U - a kamrai gerjesztés kezdete; EKG - II. (A. Damato és S. Lau).
His-potenciál retrográd vezetésével az impulzus a kamráktól az atriához. Felismerése nagyon nehéz, mivel a H-tüske a többfázisú V kamrai komplex közelében található, figyelembe véve a hullámok sorrendjét: Y - H - A az A - H - Y helyett, valamint a negatív P hullámok megjelenését a II, III, aUB és a vezetékekben. A nyelőcső EKG-jének retrográd fogai P.
Az His-potenciál hasítása. W és n tüskékkel elválasztott két tüskék kialakulása? tükrözi az Ő vagy gyakrabban az AV AV blokád kialakulásának közös törzsének hosszirányú disszociációját.
A bal oldalon - a sinus ritmus periódusában, 107 c frekvenciával. 1 perc (P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); jobbra - a jobb pitvar stimulálásakor 120 percenként 1 percre (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).
Többször megpróbáltuk rögzíteni a PGE-t az emberi test felszínéről [Flowers N. és mtsai., 1974; Wajszczuk W. és munkatársai, 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) az egészséges emberek 89% -ában sikerült a jelek koherens felhalmozódásának és szűrésének módszerével. Ezen kívül V. R. Ulozene (1983) az egészséges emberek 73% -ában kapott PGE-t, a nyelőcső elektródát a bal pitvar szintjére helyezve, a második elektródát pedig a szegycsontra. A koherens felhalmozódás módszere azonban nem használható olyan dinamikus folyamatokban, mint a szívritmus és a vezetési zavarok. Az atria vezetési állapotának értékelése. A jobb oldali pitvar falaiban az impulzus sebességét a P - A és HRA - LRA, vagy az EPV - EPPN (a jobboldali magas alsó részek) intervallumainak (ms) mérete alapján kell megítélni (24. ábra). Egy egészséges szívben, a jobb pitvar stimulálásával növekvő gyakorisággal, a P - A intervallum nem változik, vagy nem hosszabbodik meg legfeljebb 15 ms. Ez a hosszabbítás általában még mindig mérsékelt stimulációs gyakorisággal fordul elő, és nincs klinikai jelentősége. Egy másik jel, amely a jobb pitvar izomzatában a vezetőképesség állapotát jellemzi, az extrasztimulus (artefaktum) és a pitvari válasz kezdete közötti látens időszak nagysága, azaz a pitvari EG (általában 15-20 ms). A látens periódus kifejezett meghosszabbítása a jobb átrium bármely részében a vezetőképesség gátlását jelzi. Ami az interatrialis vezetés idejét illeti, akkor az alkalmazottunk A. Yu. Puchkov (1985) mérése szerint átlagosan 50 ms. E. Rimsha és mtsai. (1987) 75 ± 45 ms értéket ad; A. A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (az EAV és a disztális koszorúér EG-je közötti intervallum).
EG magas (EPPV) és alacsonyabb (EPN) osztályok egyidejű felvétele
jobb átrium; az alsó szakasz gerjesztésének késleltetése 50 ms (100 mm-es papírsebesség).
Ábra. 25. Az AV csomópont vezetőképességének értékelése.
1 percenként 214-es gyakorisággal végzett transzeszophagális stimuláció a 13: 2 típusú II. Fokozatú AV-csomópont blokádot (magas „Wenckebach-pont”) okozza; intervallum - P = 40 ms, pitvari blokád I. st. (P —P '= 45 ms).
Végezze el az AV csomópontot. Egészséges embereknél a testmozgás ideje alatt az A - H (P - R) intervallum enyhén csökken. A frekvencián növekvő atria elektromos ingerlése során az A - H (P - R) intervallum hosszabb lesz az I - es fokozat kialakításával (25. ábra). A stimulációt 10–15 másodperces időtartamú rövid sorozatokkal hajtjuk végre, minden sorozatban a frekvencia 10 pulzussal / perccel növekszik. Minden személy számára a pitvari ingerlés „kritikus” frekvenciája van, amelyben az AV-I fokozat elzáródása áthalad az II-es típusú II. Fokozatba („Wenckebach pont”). Az egészséges emberek 70% -ában a „Venkebach pont” megfelel a pitvari stimuláció gyakoriságának 190 per perc alatt, általában 140–150 inger / perc. A szívbetegségben szenvedő gyermekeknél a „Venkebach-pont” 1 perc alatt a 200-as inger fölé tolódik (26. ábra). A Wenkebach-folyóiratok megjelenése túl korai (• 1 intervallum A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; minden második inger megszakad az A hullám után; a stimuláció végén egy szárú extrasystole (H ') van, teljes athero és retrográd blokáddal - extrasystolés utáni szünet (P - P) = 1750 ms, intervallumok a sinus komplexben
A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms).
Ventrikuláris extrasystolikus nagyító, retrográd vezetéssel
; retrográd H 'és retrográd prong P'.
Intervallumok: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.
Nincs általánosan elfogadott protokoll a programozott elektromos ingerlésről, és annak szükségessége vitatott [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. és munkatársai, 1986; Bigger J. és munkatársai, 1986]. Ennek a módszernek az a lényege, hogy a fő ritmus (szinusz vagy kiszabott) hátterében az extrastimulusok egy speciális program szerint kerülnek alkalmazásra, amely a szív vagy részének korai izgalmait biztosítja a szívciklus alatt. Az első extrastimulust rendszerint a diasztol késői fázisában, majd minden 8 (vagy több) fő komplexben szállítjuk meg, és megismételjük egy rövidítő "tengelykapcsoló intervallummal" (IC), azaz növekvő koraszüléssel. Az utóbbi években gyakran nem 1, hanem 2-3, sőt 4 extrastimulust követnek („agresszív protokoll”). Ezenkívül megváltoztatják a fő, a beiktatott ritmus gyakoriságát, és extraszimulálást végeznek több zónában, például a jobb kamra csúcsában és a kiáramlási útvonalakban.
Annak érdekében, hogy a szívizom teljes „befogását” (aktiválását) biztosítsuk, az endokardiális extraszimulusok (ingerek) jelenlegi erőssége nem lehet kevesebb, mint 2-szer, és nem lehet több, mint 4-szer nagyobb, mint a diasztolés gerjesztési küszöb, amely a minimális elektromos áram (vagy feszültség), amely biztosítja a t a myocardium gerjesztése (összehúzódása) a diaszole időszak alatt. Az endokardiális ingerek feszültsége jellemzően 0,5-1 V, az áram erőssége 1-2 mA, az időtartam 2 ms. A túlzott elektromos ingerek (extrastimuli) növelik a „nem klinikai” tachycardia (fibrilláció) kockázatát a szív bármely részén.
Eszközök - programozható endokardiális szívritmus-szabályozók (EKSK-04 egy speciális eszközzel, a "Medtronic" eszköz stb.) A programozott vagy növekményes elektromos cardiostimuláció (EX) megvalósítására lettek kialakítva.
Az 50-es években; nyilvánvalóvá vált, hogy a nyelőcsőbe helyezett elektródon keresztül lehetséges a szív diagnosztikai és terápiás stimulálása [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Az elmúlt évtizedben ez a módszer elterjedt mind hazánkban, mind külföldön.
Berendezések bipoláris transzeszophagealis stimulációhoz (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Képesek elegendő feszültségű elektromos impulzusokat előállítani, mivel a nyelőcsőtől a szívig terjedő ingerek átadása az elektród és a szívizom közötti közvetlen érintkezés nélkül történik. A nyelőcsövet az epikardiumtól elválasztó szöveteket körülbelül 2000 ohm tartósan magas elektromos ellenállása jellemzi. Annak érdekében, hogy az atria (18–30 mA) vagy kamrai (40–70 mA) gerjesztéséhez szükséges impulzusok jelenlegi erősségét biztosítsák, feszültségüknek legalább 30–60 V-nak és 80–140 V-nak kell lennie.
Ösztönzők A3 = 26 mA gyakran okoz kényelmetlenséget a betegeknél (égő, bizsergő, mellkasi fájdalom, a membrán és a hasi izmok összehúzódása stb.). Ezért a sikeres transzeszophagealis stimuláció (diagnosztikai vagy terápiás) legfontosabb feltétele a minimális áramszilárdság megválasztása, ami biztosítja a mesterséges ritmus beiktatását, azaz az optimális elektromos küszöb meghatározását a stimulációhoz. Megállapították, hogy értéke három fő paramétertől függ: az inger időtartamától, a stimuláció helyétől, a katód és az anód közötti távolságtól.
A legtöbb betegnél a legalacsonyabb stimulációs küszöböt 10 ms-os inger szélességgel figyelték meg [Gallagher J. és munkatársai, 1982]. Bizonyos esetekben azonban a stimulációs küszöb csökkenése csak akkor érhető el, ha az ingerek 15–20 ms-ra meghosszabbodnak, és az elektród érintkezés javul a nyelőcső nyálkahártyájával [Benson D., 1984]. Hangsúlyozni kell, hogy a nyelőcső ingerek időtartama és a pitvari stimulációs küszöb aránya nem függ az emberi test korától és méretétől.
A stimuláció helye, azaz a nyelőcső elektróda szintje, amelyen a minimális stimulációs küszöb elérése, általában megfelel a pitvari fogak maximális amplitúdójának rögzítési területének. A katód és az anód közötti távolság (interelektródos rés) szintén úgy van kiválasztva, hogy a legalacsonyabb stimulációs küszöböt kapjuk. A tanulmányokban J. Gallagher et al. (1982) az optimális távolság 2,9 cm volt, de D. Benson (1987) megállapította, hogy az 1,5–2,8 cm közötti interelektród távolság nem rendelkezik „kritikus” értékkel a legalacsonyabb stimulációs küszöb eléréséhez.
A. A. Kirkutis (1988) felhívta a figyelmet arra, hogy a mesterséges ritmus elhelyezéséhez szükséges minimális áram alacsonyabb volt, amikor egy anódot csatlakoztattak a nyelőcső elektróda távoli érintkezéséhez és a szívritmus-szabályozó katódjához a proximális érintkezéshez. A szív diagnosztikai (programozott) elektromos stimulációjának konkrét példái a tachycardia leírásának fejezeteiben találhatók.
A tűzálló időszakok időtartamának mérése. A myocardium refrakter állapotát három fogalom jellemzi: hatékony refrakter periódus (ERP), funkcionális refrakter periódus (FRP) és relatív refrakter periódus (ORP). Az alábbiakban az atria, AV csomópont, a kamrai refraktivitás időszakainak jellemzőit mutatjuk be. A WPW-szindróma további módjaiban, valamint a C A-csomópontban a refraktivitás tekintetében ezeket a kérdéseket a megfelelő fejezetekben tárgyaljuk.
Ha a pácienst arra kényszerítjük, hogy mesterséges alapszabályos pitvari ritmust alkalmazzon a fiziológiás tartományban 80-100 között 1 perc alatt, a Sti, AI, HI és Vi jelölések az atrium, az Ő és a kamra törzsének mesterséges ingerét és válasz-ingerlését tükrözik. Az St2, AZ, NC és Ultrasound jelölések az extraszimulus okozta korai pitvari extrasztimulusra és az átrium, a törzs és a kamra stimulációjára utalnak. Mint már említettük, az extrastimulusok ismétlődése a növekvő koraszüléssel rendszerint minden nyolcas rendszeres komplexben történik. Hasonlóképpen, de csak egy alap kamrai ritmus és ismételt egy kamrai extrastimulus segítségével, a refrakter periódusokat refrakter irányban mérjük. Néha a programozott stimulációt a sinus ritmusának hátterében hajtjuk végre, ami kevésbé megbízható, mivel a sinus ritmus spontán ingadozása befolyásolhatja a refraktivitást.
A jobb pitvar ERS-je a leghosszabb idő (Sti-812 intervallum), amelynek során St2 nem képes az átrium reciprokális gerjesztésére (A2 hiányzik) (30. ábra).
A jobb pitvari PDD a legrövidebb időtartam (AI - Az intervallum), amelyet akkor érünk el, amikor a Stir és St2 pitvarok izgatottak.
Az AV-csomópont AVP-je a leghosszabb időtartam (A1-AZ intervallum), amelynek során az AZ impulzus nem tudja leküzdeni az AV csomópontot, és gerjesztést okozhat az Ő kötegcsomagjában (hiányzik az N3) (31. ábra).
Az AV csomópont AVP-je a legrövidebb időintervallum (H-Nz intervallum), amely akkor érhető el, ha az A1 és AZ két pitvari impulzus az AV csomóponton keresztül történik.
Az AV csomópont AVP-je (retrográd) a leghosszabb idő (VI-Vs intervallum), amelynek során az ultrahang-impulzus nem tudja leküzdeni az AV csomópontot, és az atrium gerjesztését okozza (nincs visszavonási potenciálhoz tartozó AZ).
Az AV csomópont FRP-je (retrográd) a legrövidebb idő (A1-AZ intervallum), amely akkor érhető el, ha két egymást követő szár retrográd impulzust vezetünk át az AV csomóponton.
A jobb kamra ERP a leghosszabb időtartam (Stvi-Stvs intervallum), amelynek során a StV2 nem képes kamrai válasz gerjesztésére (hiányzik (32. ábra).
A jobb kamra FRP-je a legrövidebb idő (VI-UZ intervallum), amelyet a Stvi és az STU2 gerincének gerjesztésével érünk el.
Az FPPVA vezetési rendszer (retrográd) a legrövidebb idő (A1 - AZ intervallum), amely akkor érhető el, ha két egymást követő kamrai impulzus (VI - Vs) az AV csomóponton keresztül vezetik az atriába. Átlagos értéke 400 ms, 320 és 580 ms közötti ingadozásokkal [Grishkin Yu N, 1990]
Így az ERP-t az ingerről extrastimulusra mérjük, míg a FER-t az ingerre adott válaszból egy extra ingerre adott válaszra mérjük. Ehhez hozzá lehet adni, hogy a PFU az az időtartam, amely alatt a koraszülött extraszimulusra adott válasz lassabb, mint a szokásos inger, bár ezeknek az ingereknek az intenzitása azonos. Például az AV csomópont ODP-je az időtartam (A1-A2 maximális intervallum), amelyen az A2-H2 (H, -H2) intervallum elkezd hosszabbodni.
Programozott endokardiális stimuláció a jobb pitvari ERP meghatározásához
A 8 bázis inger közül az utolsó 2-et 640 ms időközönként (94 percenként 1 percen keresztül) mutatjuk be. A 250 ms-os összekapcsolási intervallumú pitvari extrasztimulus pitvari gerjesztést is okoz (intervallum = A '= 70 ms). Az alsó részen a 240 ms-os fúziós intervallumú pitvari extrasztimulus a pitvari refraktivitással (hiányzó A). A jobb pitvar ERS-je az extrastimuláció területén = 240 ms.
Programozott endokardiális stimuláció a megfelelő ERP meghatározásához
A jobb oldali kamrai ingerek 640 ms időközönként jelennek meg (94 percenként 1 percenként) A jobb kamrai extra inger, 290 ms koherencia intervallummal, továbbá kamrai gerjesztést okoz. I - p = 230 ms), a H retrográd potenciál látható (H intervallum - A = 40 ms) A jobb oldali kamrai extra inger, 280 ms-os kapcsolási intervallummal, nem gerjeszti az ERP kamráit a jobb kamra csúcsán - 280 ms
Yu N. N. Grishkina (1988) szerint a jobb pitvari ERP általában 222 ± 23 ms, a jobb pitvari ERP - 277 ± 34 ms, az AV csomópont AV csomópontja 305 + 52 ms, az AV csomópont FRP értéke 390 ± 61 ms, jobb kamrai ERP - 227 + 30 ms, jobb kamra FER - 264 + 30 ms. Ezeket az értékeket 15-66 éves korúak (átlagéletkor - 42 év) kapták.
Mérések szerint A. Michelucchi et al. (1988), az egészséges fiatalokban az ERP a jobb pitvar felső részén átlagosan 264 + 21 ms, a jobb oldali pitvar alsó részén - 249 + 28 ms; A FER 286 + 22 és 269 + 18 ms. A pitvari előtti refraktivitás (ERP) diszperziója (különbségek) átlagosan 24 ± 16 ms, FER-19 + 13 ms.
A jobb átrium és az AV csomópont ERP és FER
* Az átlagos értékeket és ingadozásokat jelzi (Wu D., Narula O.).
D. Wu és mtsai. (1977), O. Narula (1977) a jobb átrium és az AV csomópont ERP-jére és FRP-jére vonatkozó szabványokat ad meg, két alapvető stimulációs frekvencián mérve (2. táblázat).
J. Fisher (1981) szerint az egészséges emberek jobb lábának ERP-je 443 + 42 ms a 850–600 ms-os ciklushossz és 367 + 28 ms-os ciklushossz esetén 599–460 ms. Az azonos ciklusok bal lábának EEP-je 434 + 59 ms és 365 ms (sigmas mindenhol jelezve). W. Miles és E. Prystowsky (1986) nemrégiben megállapították, hogy a jobb láb EPR-jének rövidítése gyakori pitvari stimulációval nem csak a stimulációs ciklus hosszától függ, hanem annak időtartamától is. Minimális ERP-t értek el, például a 32. inger után (komplex), míg rutin EPI-kkel 8 bázis komplexet használnak az ERP mérésére. Az ERP csökkentésének legvalószínűbb mechanizmusa, amikor a stimulációs időszak meghosszabbodik, a PD növekvő csökkenése. P. Tchou et al. (1986), a His-Purkinje rendszer refraktivitása lecsökken (a hirtelen hirtelen növekedés hatására) oszcilláló módon, mielőtt eléri a legalacsonyabb értékét. Ezek az adatok magyarázhatják a jobb láb funkcionális blokádjának gyors eltűnésének okait, ami gyakran a supraventrikuláris tachycardia támadásának kezdetén jelentkezik.
Tehát az atria ERP-je, a kamrák, az His-Purkinje-rendszer a ciklushossz csökkenésével, azaz a ritmus növekedésével csökken. Hasonló változások zajlanak az FRP AV csomóponton, de az ERP-t kiterjesztik (!). Közvetlen kapcsolat áll fenn az AV csomópont ERP és az EPG A-H intervallum között.
Az emberi öregedés során megfigyelhető az ERP egyértelmű megnyúlása, az AV csomópontban kifejezettebb, mint a vezetőrendszer más részein. Az időtartam növekedése
Az ERP a lábak funkcionális blokádja és az intraatrialis blokádok okozója, amelyek gyakrabban fordulnak elő az időseknél a bradycardia során. Azt is meg kell jegyezni, hogy a refraktivitás, mint a szívizom többi elektromos tulajdonsága is, körkörös (napi) ingadozásokon megy keresztül, például a leghosszabb ERP az atriában, az AV csomópontban és a jobb kamrában a 12 órától 7 óráig tartó időintervallumban [Cinca J. et al., 1986].
Végül, legalább röviden meg kell vizsgálnunk a kamrai refraktívság diszperziójának kérdését. azaz a bal és jobb kamrai myocardium különböző részein a refrakter időszakok közötti különbségekről. J. Luck és mtsai. (1985) a jobb kamra három régiójában mért ERP-t és FER-t. 72 ± 12 ritmusfrekvencia 1 percenként, az ERP diszperziója 37 ± 12 ms, a FER 36 ± 20 ms. A kamrák stimulálása során 120 percenként 1 percen keresztül csökkent a refraktivitás diszperziója. J. Schlechter és mtsai. (1983) a jobb kamra endokardiális felületére utal az ERP diszperziója 54 ± 16 ms. R. Spielman és mtsai. (1982) az egészséges emberekben az ERP átlagos diszperziója a bal kamra endokardiális felületén 43 ms (35-60 ms). Ezeket a mutatókat akkor kell figyelembe venni, amikor myocardialis károsodásban szenvedő EPI betegek.
Az AV vezetőképes rendszer különböző szintjein a refraktivitás különbségei elektrofiziológiai alapot teremtenek egy olyan jelenségnek, amelyet a résben „résnek” (ablaknak) neveznek (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. és munkatársai, 1978]. Ez a kifejezés a szívciklus időtartamára utal, amelynek során a korai impulzus vezetése lehetetlenné válik, bár az impulzusok kisebb idő előtti állapotban vannak. Például a jobb pitvar extraszimulálása során az extrastimulus AV-blokkolása egy bizonyos ponton történik. Az extra-inger-adhéziós intervallum további lerövidülése azonban az AV-vezetőképesség váratlan visszaállításával jár. A vezetés „rése” (ablak) (az oroszul a legmegfelelőbb megnevezés), amikor a vezető rendszer diszgal területe ERP-je hosszabb, mint a proximális terület EPR-je. A szakirodalom legalább 9 féle szakadékot ír le az AV vezetőrendszerben: 6 - anterográd vezetéssel, 2 - retrográddal és 1 típussal a jobb oldali átriumban; közöttük gyakrabban I és II. típusúak [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].
Tun I rés: Az His-Purkinje rendszer ERP-je hosszabb, mint az AV csomópontban lévő FER. A korábbi pitvari extrasztimulus (extrasystole) az AV csomópont sejtjeiben viszonylag refraktív módon jelentkezik, és lassan leküzdve belép a His-Purkinje rendszerbe abban a pillanatban, amikor az ingerlékenység helyreállt. Később a pitvari extrasztimulus (extrasystole) gyorsabban legyőzi az AV csomópontot, amely a refraktivitás állapota miatt alakult ki, de a His-Purkinje rendszerben továbbra is megmarad a refraktivitás, ezért blokkolva van (33. ábra).
A II. Típusú rést a FER és a FER között hasonló arányban valósítjuk meg a His-Purkinje rendszer két részében. A korai pitvari extrasztimulust (extrasystole) a kamrákba szállítják, mivel először a rendszer proximális részében (közös törzs) helyezkednek el, és a refraktivitás végére belép a disztális részébe. A hosszabb tapadási intervallummal rendelkező pitvari extrasztimulus (extrasystole) gyorsabban mozog a proximális szakaszon, amely elhagyta a refraktivitást, de blokkolódik a disztális régióban, ahol az ingerlékenység még nem állt helyre (34. ábra). Yu.N. Grishkin (1991) azt mutatta be, hogy ugyanabban a betegben számos különbözõ variánst kombinálhatunk a szakadékban, és fejleszti a szakadékzóna fogalmát is, azaz az ablak szélességét, amelyben a korábbi extrastimulust hajtottuk végre.
A „hézag” jelenség fokozódhat vagy eltűnik a szívciklus hossza és a kapcsolódó refrakterizációs változások következtében. A His-Purkinje rendszer távoli részében a vezetés „rése” gyakrabban fordul elő hosszú ciklusok során. A rövid szívciklusok során az AV csomópont disztális zónájában a vezetői "rés" fordul elő. Nemrég T. Mazgalev et al. 1989) egy új magyarázatot javasol az AV-csomópont-jelenségre, figyelembe véve az AV csomópontra vonatkozó átmeneti vagális hatásokat.
A szív (EFI) elektrofiziológiai vizsgálata: típusok, jelzések, eljárás
A módszer lényege, előnyei és hátrányai
A szív EFI vizsgálatának lényege a következő:
- Jellemzően különböző szívritmuszavarokat vagy koszorúér-betegséget lehet megállapítani egy standard elektrokardiogram alapján.
- Ha az aritmia vagy a miokardiális ischaemia egyetlen EKG-vel nem regisztrálható, az orvos 24 órás vérnyomás-monitorozást és egy EKG-t ír elő a Holteren. A szokásos háztartási tevékenység körülményei között ezek a betegségek a legtöbb esetben egy nap alatt regisztrálhatók.
- Ha a monitor nem tudta nyomon követni őket, a beteg fizikai tevékenységgel végzi el a tesztet. Általában az ilyen vizsgálatok (kerékpár, futópad, 6 perces séta teszt) alapján pontos diagnózist állapítanak meg, mivel a szív fokozott stresszben van, de természetesen gyaloglással (gyaloglás, futás) nőtt.
- Ha a fenti módszerek nem teszik lehetővé az aritmia vagy az ischaemia diagnózisának megbízható megállapítását, és a páciens panaszai vannak a szívből, az EPI-t (a szív elektrofiziológiai vizsgálata) kapja.
Az EPI-vel a szív terhelése is növekszik, de nem a fizikai aktivitás eredményeként, hanem a szívizom elektromos stimulációjának eredményeként. Az ilyen stimulációt az elektródák segítségével végzik, amelyek elkezdenek fiziológiás energia áramot szolgáltatni a szívizomra, de nagy gyakorisággal. Ennek eredményeként a szívizom gyorsabban csökken, a szívdobogás előidézett. Magas pulzusszám esetén akár aritmia, akár ischaemia fordul elő, ha egy személynek már van patológiás folyamata a szívizomban, amelyek e betegségek kialakulásának előfeltételei. Más szavakkal, az EFI lehetővé teszi, hogy provokálja a kívánt betegségeket, és regisztrálja azokat az EKG-nél a beteg további kezelése céljából.
De attól függően, hogy az elektródok hogyan kerülnek a szívizomzatba, háromféle módszer létezik:
az elektróda bevezetése az EFI-ben
- Transzophophialis EFI (CPEFI). Az elektródákat a nyelőcső lumenébe behelyezett szondával alkalmazzuk. Ez egy nem invazív technika, és a technika szerint a hagyományos fibrogastroszkópiához hasonlít. Ezt gyakrabban végzik, mint az alábbi két EFI-t. (Ebben a cikkben nem fogunk túlságosan túlságosan lakni a CPEFI technikára, erről külön anyag található).
- Endokardiális EFI (endo EFI). Ez egy invazív technika, az elektródákat nagy edényekbe helyezik steril próbával, és a röntgenberendezések ellenőrzése alatt fejlettek. Kezeli a high-tech típusú orvosi ellátást (HTMP). A végrehajtás bonyolultsága, valamint a magas színvonalú személyzet és a drága technikai felszerelések használatának szükségessége ellenére nagyon informatív diagnosztikai módszer, és a kardiológiai betegségeket jobban feltárja, mint a CPEFI.
- Epikardiális EFI (epiEFI). Szintén invazív technika, amikor a szívizom-stimulációt egy nyitott szívműtét során végezzük a mellkas szétválasztásával (thoracotomia). Az informativitás nem rosszabb az endoEFI-nál. Az ilyen hátrányok miatt, mint a torakotómiák szükségessége, főként a szívbetegségben, más betegségek esetén kerül sor.
egy katéter behelyezése a szívbe az invazív endoEFI során
Mikor jelenik meg az EFI?
Bármilyen típusú EFI-t hajtanak végre, ha a beteg bizonyos panaszokkal rendelkezik, hogy az orvos nem tud összefüggni az EKG által észlelt sérülésekkel, vagy ha a beteg kielégítő vizsgálati eredményekkel jár, vagy bizonyos betegségek gyanúja merül fel.
Tehát az invazív EFI-t akkor végezzük, ha a következő természetű tünetek jelentkeznek:
- A szív forró villogása, különösen rövid távú, de jelentős szubjektív kellemetlenséget okoz,
- Megszakítások a szívben, amit kifejezetten általános rossz egészségi állapot, valamint légszomj és zihálás jelent a mellkasban, egyéb testrészek nasolabialis háromszögének vagy bőrének kék festése (cianózis), a bőr súlyos károsodása, nagyon magas vagy alacsony vérnyomás, intenzív fájdalom a szegycsont mögött vagy a mellkasban balra
- Az eszméletvesztés és az eszméletvesztés előtti állapotok, kivéve a központi idegrendszer patológiáját vagy más betegségeket (szívproblémák esetén az eszméletvesztést Morgagni-Adams-Stokes-nak, MES-rohamnak vagy hasonlónak kell tekinteni),
- A szívmegállás (asystole) epizódjai, amelyek klinikai halálhoz vezetnek a beteg sikeres újraélesztésével.
Azok a betegségek közül, amelyek a szív invazív EPI-jét igénylik a diagnózis tisztázására, megjegyezhető, hogy:
Abban az esetben, ha a CPEFI nem segít a diagnózis megbízható megállapításában vagy kizárásában, azaz diagnosztikailag nem tisztázott esetekben, a páciensnek endo- vagy epi-EPI-t kap.
Ezen túlmenően az endoEFI-t az intravaszkuláris RFA (rádiófrekvenciás abláció) műtét végrehajtásakor az intraoperatív vizsgálat részeként hajtják végre, amelyben az egy vagy más típusú aritmiát okozó impulzus patológiás útjait egy intracardiacis szonda elpusztítja.
Milyen esetekben ellenjavallt az EFI?
Bármilyen szív EFI számos ellenjavallattal rendelkezik. Ezek a következők:
- A páciens akut szívrohamot vagy stroke-ot alakít ki,
- A láz, akut fertőző betegség előfordulása, t
- Instabil stenokardia (először kifejlesztett vagy progresszív),
- Feltételezett tüdőembólia (PE),
- Akut sebészeti patológia,
- A krónikus betegségek (diabétesz, bronchialis asztma) súlyos dekompenzációja, t
- Az akut szívelégtelenség kialakulása (szív asztma, pulmonalis ödéma) vagy a krónikus szívelégtelenség súlyos dekompenzációja,
- Dekompenzált szívhibák,
- III. Stádiumú krónikus szívelégtelenség
- Súlyos, dilatált kardiomiopátia alacsony ejekciós frakcióval (kevesebb mint 20 = 30%).
Hogyan kell felkészülni az eljárásra?
Az orvosnak alaposan meg kell magyaráznia a vizsgálatra vonatkozó előkészítés minden árnyalatát. Először is, a páciens (az orvos felügyelete alatt, és az orvos utasításai szerint) meg kell szüntetnie az antiaritmiás szereket, mivel ezek torzíthatják a vizsgálat eredményeit. Másodszor, a CPEPI eljárást megelőzően a gyomorban még kisebb kényelmetlenséget tapasztaló páciensnek fibrogasztroszkópiát kell lefolytatnia, hogy kizárja az akut gastroesophagealis patológiát.
Az eszméletvesztés megkezdése előtt az endoEFI-eljárás előtt a neuropatológusnak ki kell zárnia az agyi patológiát, amely ájulást okozhat, és ehhez CT-vizsgálatra vagy a koponya MRI-jére lehet szükség.
Mivel az endo- vagy epiEFI kórházban kórházi kezelést igényel, a tervezett módon vizsgált betegnek legkésőbb két héttel (különböző intézményekben) be kell nyújtania az orvosnak a HIV, a szifilisz, a hepatitis és a véralvadási vizsgálatok eredményeit..
A vizsgálatot szigorúan üres gyomorban végzik. Az epiEFI üres gyomorban történő vezetésének szükségessége az, hogy az általános érzéstelenítés során az étel vagy folyadék hányása és a hányás aspirációja fordulhat elő.
A szükséges előkészítés után a beteg kórházba kerül. Kezében a vizsgálat eredményeit (a szív ultrahangja, napi monitor), valamint az ambuláns kártya vagy a mentesítési jelentés kivonatát kell kérnie azon intézménytől, amelyben a vizsgálatot és kezelést korábban megkapta. A nyilatkozatnak tartalmaznia kell az EFI részletes klinikai diagnózissal történő lefolytatásának szükségességét.
EFI szívek vezetése
Az a tény, hogy a szívizom elektromos stimulációja mindhárom módszerben azonos, és a CPEDI technika hasonlít a FEGDS-re, célszerű az invazív EFI-módszerek kidolgozása.
Tehát az invazív endoEFI-t a röntgen sebészeti diagnosztikai módszerek osztályán végzik, míg a beteg kardiológiai, szívritmikus vagy szívsebészeti osztályon fekvőbeteg-kezelésben részesül.
Egy kis intravénás nyugtatókat tartalmazó készítmény után a fekvő gurney-ben lévő beteg röntgen műtétre kerül. A vizsgálatot végző orvos a teljes sterilitás körülményei között helyi érzéstelenítés mellett hozzáférést biztosít a femorális (kevésbé ritkán szublaviai) vénához. Egy kis metszés történik a vénában a technika legmegfelelőbb helyén (úgynevezett venesekció).
Ezután egy vékony műanyag vagy fémvezeték, amelyet bevezetőnek neveznek, a bemetszésen keresztül a beteg vénájába kerül. A szondán a végén egy elektródákkal rendelkező szonda van, amely röntgen kontraszt tulajdonságokkal rendelkezik, és így látható a képernyőn. A szondát a vénán keresztül a jobb pitvarra fokozatosan haladva, a képernyőn megfigyelt és a vizsgálathoz szükséges szív (pitvari vagy kamrai) kamrába érő szondát fiziológiás módban végezzük.
A szondának jellemzően három-öt miniatűr elektródája van, amelyek egy olyan eszközhöz vannak csatlakoztatva, amely képes a működést a stimulációs módtól a regisztrációs módig kapcsolni, és fordítva. A kapott cardiogramok rögzítését számítógépes eszközzel végzik.
elektróda elrendezése az EndoEFI-nál
Az eljárás időtartama fél óra vagy annál hosszabb, anélkül, hogy hozzájárulna a jelentős fájdalom előfordulásához. A beteg az egész művelet során tudatos. A szonda eltávolítása után a vénás zónában a bőrre nyomást aszeptikus kötést alkalmazunk.
Az EpiEFI-t a szívsebészeti osztályon végzik. Miután a páciens egy gyógyszeres alvásba került (általános érzéstelenítés), a mellkasnak a perikardiális üreghez való hozzáférése történik. A szív-tüdő gép (AIC) használatát szigorúan egyénileg határozzák meg. Miután a szív belső szórólapja (epikardium) ki van téve, az elektródákat hozzák, és a stimuláció a beérkezett válasz egyidejű rögzítésével kezdődik a szívizomtól. Az időben végzett kutatás több mint egy órát vesz igénybe. Miután elvégezték az összes szükséges manipulációt, a sebet rétegekbe varrjuk, és a csatornák a pleurális üregben maradnak, amely 2-3 napig eltávolítható.
Az invazív EFI-módszerek bármelyikét követően a beteg a beteg állapotának súlyosságától függően egy vagy több napig megfigyelés alatt áll az intenzív osztályban és újraélesztés alatt áll.
Lehetnek komplikációk?
Mint minden invazív vizsgálati módszer esetében, az endo és az epi EPI komplikációk is lehetségesek, de rendkívül ritka esetekben találhatók. A káros hatások fő típusai a mesterségesen létrehozott tachycardia által kiváltott akut akut állapotok. Ezek a következők:
- Angina pectoris támadás
- Az akut miokardiális infarktus kialakulása, t
- A szívüregből kilépő vérrögképződés okozta tromboembóliás szövődmények, ha az utóbbit az echokardiográfia (a szív ultrahangos) alkalmazása előtt nem észlelték.
Az ilyen komplikációk megelőzése a beteg alapos vizsgálata a műtét előtt, valamint a vizsgálatra vonatkozó indikációk illetékes meghatározása.
A posztoperatív időszakban rendkívül alacsony a gyulladásos és tromboembóliás szövődmények kialakulásának valószínűsége, valamint az életveszélyes aritmiák előfordulása.
Dekódolás eredményei
Az eredmények értelmezését a vizsgálatot végző orvos és a kezelőorvos végezte el, aki a pácienst az eljáráshoz utalt.
Általában az EFI-vel kapott elektrogramban a sinus tachycardia 100 perc / perc vagy annál nagyobb pulzusszámmal detektálható. Az ilyen tachycardia átmeneti és nem veszélyes a beteg számára.
EFI eredményei
Ha a vizsgálati protokoll tartalmazza azt a kifejezést, hogy a stimuláció minden típusával nem sikerült ritmikus zavarokat elérni, akkor a betegben feltételezett aritmiás típus hiányzik, és az EPI eredményei normálisnak tekinthetők. Normális esetben nem kell kimutatni az ST szegmens és negatív T hullámok depresszióját vagy emelkedését, ami a szívizom ischaemiát jelzi.
Ha ilyen változásokat azonosítunk, akkor azok lokalizációját, valamint az elektromos ingerlés típusát jelölik meg, amely alatt azok bekövetkeztek.
Egy aritmia észlelése esetén a típusát jelzi (pitvarfibrilláció, kamrai tachycardia kocogása, gyakori kamrai extrasystoles stb.) És a stimulációs paraméterek, amelyeken a ritmuszavar bekövetkezett.
Az elektrogramon regisztrált bármelyik jogsértés gondos orvosi felügyeletet igényel az ilyen vagy más antiarrhythmiás szerek vagy RFA előírásának szükségességével kapcsolatban.
az RFI EIA eredményeinek megfelelően - a szív patológiás elektromos aktivitásának helyének „cerverizációja”
Az EFI becsült költsége
A szív EPI-t bármely olyan nagy orvosi intézményben lehet elvégezni, amely rendelkezik a megfelelő személyi és technikai eszközökkel. Általában az EFI-t regionális vagy kerületi központokban, valamint nagyvárosok (Moszkva, Szentpétervár, Tyumen, Chelyabinsk stb.) Városi kórházaiban végzik.
Általában a szív EFI-ket az Egészségügyi Minisztérium kvóta szerint végzik, szövetségi költségvetési források felhasználásával. Ha azonban a páciens önállóan fizethet az eljárásért, akkor nem kell több hetet várni, mivel az EFI-t fizetős szolgáltatásokhoz lehet vezetni.
A szív elektrofiziológiai vizsgálatának ára nagyban változik. Így a CPEFI költsége az intézménytől és a berendezéstől függően 2000 és 4000 rubel között van. Az endoEFI költsége jóval magasabb, és a szonda és a katéterek fizetésétől függően 60-180 ezer rubelt, valamint a klinikán történő későbbi tartózkodás kifizetését jelenti.