A pitvarfibrilláció - a klinikai ajánlások a kezelésre, a tünetekre, a besorolásra

A fibrilláció kifejezés kétféleképpen tekinthető meg. Ha egy életkori határfeltételről beszélünk, amely gyakran végzetes, helyénvaló a szív kamrai fibrillációjáról beszélni. A pitvarfibrilláció az, amit az orvosok pitvarfibrillációnak neveznek, vagyis olyan betegségnek, amelyben a páciens pitvari izomszövete nem egyenletesen csökken. Ez a súlyos kóros kardiológus és a megfelelő terápia rendszeres ellenőrzése szükséges. A betegségek nemzetközi osztályozójában a pitvarfibrilláció a keringési betegségek és egyéb myocardialis betegségek szakaszában jelenik meg. Az orvosi feljegyzésekben a kód így néz ki: pitvarfibrilláció (ICD-10 kód - I48).

Magyarázza el a kifejezést

A fibrilláció az orvostudományban olyan állapot, amikor a szívizom egyes izomrostjai nem harmonikusan, hanem kaotikusan szerződnek, ami a szerv instabillá válik. Ez a szívizom aktivitásának veszélyes változata, ami azt eredményezi, hogy a válogatás nélküli összehúzódások zavarokat okoznak a szív aktivitásában és a vérkeringésben.

A pitvarfibrilláció olyan állapot, ahol a pitvari izomrostok gyorsan összehúzódnak és nem koordinálódnak egymással. A rendellenes összehúzódások miatt a villamos impulzusok áthatolása a kamrákra megszakad - ezek rendellenesek.

A pitvarfibrilláció az EKG-n a következő:

• Az R-R intervallumok zavarnak, ha normális esetben a fogak közötti távolság mindig azonos, akkor a pitvarfibrillációnál az R-R intervallumok minden vezetéken eltérőek.
• Az EKG mindig hiányzik az EKG-n, ha kardioverziót vagy RFA-t használunk, és ennek eredményeként a ritmus visszaáll, a P hullám megjelenik a cardiogramban a szokásos helyen, a QRS-komplex előtt.

Érdekes statisztikák

A pitvarfibrilláció kezelése az egyes betegek számára egyéni megközelítést igényel. A kardiológusok tudatosan a pitvarfibrillációt az egyik legnehezebb patológiának tekintik. És ha ma tele van erővel és erővel, teljesen egészséges szívvel, figyeljen a statisztikai adatokra:

• A szívritmuszavarok gyakorisága a férfiaknál 1,7-szer nagyobb, mint a nőknél. Találd ki, miért? Igen, igen, dohányzás, alkohol, kemény fizikai munka, alacsony ellenállás a stressz ellen. Mindezeket a tényezőket meg kell szüntetni, ha egészséges akarsz lenni.
• A világon a pitvarfibrilláció minden 200. személyben diagnosztizálódik. Egyetértek, ez egy nagyon magas szám.
• A pitvarfibrilláció 2-6-szor gyakrabban érinti a dohányzókat, mint a nemdohányzók. Rossz szokás szerint javasoljuk, hogy hagyja el.
• 48 óráig tünetek nélkül felléphet a pitvarfibrilláció támadása. Ezért mindig figyeljen a jólétére.
• Az aritmiák az összes szívbetegség 15% -át teszik ki.

A statisztika kiábrándító. Még a modern kezelési módszerek sem mindig képesek helyreállítani a "villogó" ritmust, majd a személy a pitvarfibrilláció állandó formáját alakítja ki.

Érdekes: A pitvarfibrilláció nagyon ábrázoló szinonimája - a szív csalódása. Ez az, amit a betegség az emberekben hívnak.

Betegségek osztályozása

A pitvarfibrillációt több kritérium szerint osztályozzuk. A szívfrekvencia megkülönbözteti a betegség következő formáit:

1. Tachiszisztolikus forma. Ebben az esetben a pulzusszám meghaladja a 90 ütést percenként.
2. Bradysystolicheskaya forma. A miokardiális összehúzódások gyakorisága nem éri el a 60 ütést percenként.
3. Normosystolikus forma. Ebben az esetben a kontrakciók gyakorisága a normál tartományban, 70 - 80 ütés / perc

A támadások előfordulásának gyakorisága és a besorolás folyamata a következő:

1. Paroxiszmális pitvarfibrilláció. A görög értelemben vett paroxysm kifejezés a keserűség, az irritáció. Ez a patológia legsúlyosabb formája, amely súlyos támadásokkal párosul. A pitvarfibrilláció akut paroxiszmája a myocardialis infarktus, a myocarditis, az infarktus utáni cardiosclerosis hátterében gyakran a beteg halálához vezet. A paroxizmális forma gyakrabban fordul elő, mint a betegség kezdeti kimutatásában talált más fajták, a támadások 1-5 napig tarthatnak.
2. Tartós pitvarfibrilláció. Jellemzője egy hullámszerű pálya, amelyben a fibrilláció ütemei helyettesítéssel helyettesíthetők. A támadás legfeljebb 7 napig tart, de időben észlelhető, 3-8 órán belül leállítható.
3. A fibrilláció állandó változata vagy állandó formája a szisztematikus ritmuszavarral jellemezhető, anélkül, hogy a normális szinusz ritmusa helyreállna.

A pitvari flutter egy külön csoport, mint a pitvarfibrilláció. Ez egy nagyon intenzív szívfrekvencia változata, több mint 400 percenként, ami a szívizom nagy terhelését idézi elő.

Miért villog a szív?

A pitvarfibrilláció minden oka veleszületett és megszerzett. A veleszületett okok közé tartoznak a szívelégtelenségek és más veleszületett myocardialis rendellenességek. Ezek a tényezők a pitvarfibrilláció előfordulását váltják ki a fiatalok körében.

Az idősek körében a betegség gyakrabban fordul elő, mint a fiatalok körében. Ez azzal magyarázható, hogy 50 év elteltével a személynek már van krónikus kórképe, amely egyensúlytalanságot okozhat a szívizom munkájában. A megszerzett okok a következők:

1. IHD (ischaemiás szívbetegség), beleértve a szívrohamokat és az infarktus utáni kardioszklerózist.
2. Myocarditis, reuma.
3. A szívelégtelenség minden formája.
4. A magas vérnyomás.
5. Szélütés.
6. Megszerzett szívhibák.
7. Thyrotoxicosis és egyéb metabolikus betegségek.
8. Alkohol-függőség szindróma.
9. Gyakori stressz, a pszichés labilitás.
10. Hypokalemia.

Az alacsony káliumtartalomnak külön kell mondania. Nagyon ritkán a nyomelem hiánya kóros okot okoz. A diuretikus szerek a szervezetből szabálytalan bevitel és súlyos táplálkozási zavarok miatt kivonhatók. A magas vérnyomású betegek számára ajánlott a kálium-megtakarító gyógyszerek - diuretikumok - szedése a folyamatos használathoz. Ellenőrzött bevitel lehetséges olyan sportolók körében, akik diuretikumok segítségével fogyni akarnak, valamint az aktívan fogyókodó nők között, akik szigorú étrendben és tökéletes alakra törekednek.

Klinikai kép

Hogyan határozzuk meg a pitvarfibrilláció jelenlétét az EKG-n, amit fent leírtunk. A cardiogram azonban diagnosztikai eszköz a szakemberek számára, és nem mond semmit a betegnek. Vannak olyan tünetek, amelyek gyanúja lehet a pitvarfibrillációnak:

• A súlyos gyengeség támadásai, súlyos szédüléssel együtt. Az ilyen támadások során a személy egyértelműen érzi a szívverést, gyakori és egyenetlen. A tachysystolák esetében a kontrakciók gyakorisága olyan magas, hogy nehéz kiszámítani, az impulzus egyenetlen és gyakori.
• A második tipikus tünet a fejfájás. A legtöbb beteg fejfájásról panaszkodik egy támadás alatt, amelyet nem lehet enyhíteni fájdalomcsillapítók és görcsoldó szerek.
• Nem mindig fordul elő légszomj és a mellkasi fájdalom a ritmuszavarok során. De ha úgy tűnik, a paroxiszmában egy személy mellkasi fájdalmat tapasztal, mint az angina pectoris. Gyors szívelégtelenséggel és gyengeséggel kombinálva pánik és a halálra való félelem alakul ki.
• Az ájulás a pitvarfibrilláció tipikus tünete. A paroxysm hirtelen előfordulása esetén a szédülés átalakulhat a verejtékre, a beteg rövid időre elveszti az eszméletét. Még a kórházban sem tudja megszüntetni a hirtelen ájulás kockázatát.
• A végtagok remegése, túlzott izzadás és fokozott diurézis kísérik a rohamokat. Érdekes, hogy a gyakori vizelésnek nincs köze a fogyasztott folyadék mennyiségéhez.

Önállóan vegye figyelembe a klinikai paroxiszmális pitvarfibrillációt.

A paroxiszmális forma klinika és jellemzői

Paroxizmális fibrilláció esetén a betegek szívdobogás, általános gyengeség, fejfájás és légszomj. Lehetnek mellkasi fájdalmak, ájulás. A fibrilláció más formáival összehasonlítva a tünetek kifejezettebbek, világosabbak.

Ha a páciens krónikus szívelégtelenségben szenved, a paroxiszmust a szív asztmájának támadásáig provokálja. Ha a paroxiás vérnyomásszámok instabilak, a beteg jelentős vérnyomáscsökkenést szenved.

A szív ütőhangszerrel az orvos megállapítja a szívizom relatív unalmasságának bal szélét. Ha a páciens mitrális stenózisa van, akkor a felső határt felismerjük. Az auscultation során az orvos a szív kaotikus arrhythmiás aktivitását hallja (delirium cordis), folyamatosan változó 1 tonna térfogattal.

A visszatérés során a ritmus nem zárható ki a tromboembólia kialakulásától.

Fontos: A pitvarfibrilláció paroxiszmájának feltűnő klinikai jele - a pulzusszám és a pulzus közötti eltérés. A pulzusszám mindig magasabb, mint az ütések száma. Az impulzus kitöltése folyamatosan változik, a hullámok véletlenszerűen fordulnak elő.

Az elektrokardiogramon nincs P hullám, az R-R intervallumok közötti különbség> 0,16 másodperc. Az f fibrilláció hullámai percenként 300-700-ig terjednek, és standard vezetékekben - II, III, AVF, valamint mellkasi vezetékekben - V1, V2 jelennek meg.

Diagnosztikai intézkedések

A pitvarfibrilláció diagnózisa a beteg vizsgálatával kezdődik. Az orvos elemzi a panaszokat, vizuális vizsgálatot végez. Szükséges összehasonlítani a nyaki vénákon meghatározott szívverések számát és a perifériák impulzusainak számát a sugárban. A feltárt különbség lehetővé teszi az aritmia gyanúját a betegben.

Laboratóriumi vizsgálati módszerek

A betegeknek biokémiai vérvizsgálatot és vérvizsgálatot kell előírniuk a normalizált nemzetközi arány (INR) érdekében.

Az orvos biokémiája a következő indikátorok iránt érdeklődik: kreatinin, transzaminázok, CK, LDH. Az orvos megrendelheti az elektrolitok - kálium, magnézium, nátrium - vizsgálatát a káliumhiány kimutatására.

Az INR analízise a véralvadási képességet tükrözi. Magas értékekkel a tromboembóliás kockázat fokozódik, alacsony értékekkel, a vérzés kockázata nő. A pitvarfibrilláció különböző formáiban kívánatos, hogy az INH-szintet 2,5-ben tartsuk. Különösen azokra a helyzetekre vonatkozik, amikor a beteg a warfarin antikoaguláns gyógyszert kapja. A gyógyszerrel történő kezelés során 3–4 naponként INR-vizsgálatot kell végezni annak érdekében, hogy a dózist helyesen korrigáljuk.

Figyelem: A varfarin gyógyszert legjobban a szervezet 18 órán belül felszívja. Ezért nem írja elő napközben. Egy másik drága antitrombotikus gyógyszer a Xarelta egy warfarin analógja. A Xarelta terápia nem igényli az INR folyamatos monitorozását.

Instrumentális diagnosztikai módszerek

A pitvari fibrilláció diagnosztizálásához:

• Elektrokardiógrammák. Általában egy hosszú szalagra rögzítik a ritmuszavarok összes epizódjának azonosítását.
• Napi megfigyelés (Holter, SMAD). Ezek a módszerek lehetővé teszik a szív aktivitásának elemzését. Az elemzést követően az EKG-t éjjel-nappal rögzítik. Emellett a napi monitorozás lehetővé teszi a vérnyomás csökkenésének azonosítását.
• Funkcionális tesztek. A futópad próbát és a kerékpár ergometriát a szív célja, hogy a fizikai aktivitás növelése érdekében dolgozzanak. Ha a beteg nem tolerálja a funkcionális teszteket, a vizsgálatot leállítják, és az adatokat meg lehet vizsgálni.
• Transthoracikus echokardiográfia vagy a szív ultrahangja. A vizsgálat segítségével meghatározzuk a vérrögök jelenlétét, a szívizom méretét, patológiáját. Abban az esetben, ha a betegnek műtétre van szüksége, pontosabb módszert alkalmaznak a diagnózis - transzeszophagealis echokardiográfia. Ez valójában ultrahang, de a nyelőcsőből készült. A transzeszophagealis echokardiográfia pontosabb diagnosztikai eredményeket mutat.

A pitvarfibrilláció terápiás megközelítése

Van egy terápiás algoritmus, amelyet a Világ Szív Szövetség fejlesztett ki. Segíti a ritmuszavar eltávolítását, második feladata a betegre veszélyes szövődmények megelőzése.

Nem mindig az orvosok törekednek a sinus ritmus visszaállítására, néha elég ahhoz, hogy alkalmazkodjanak a szívizom összehúzódásának sebességéhez. Ha a páciens a szívfrekvencia orvosi vagy sebészi beállításai alatt áll, a tromboembóliás kockázat fokozódik, ezért hosszú távon kötelező a véralvadásgátló gyógyszerek előírása. Ha egy beteg állandó aritmiás formában szenved, akkor a kezelést sikeresnek tekintjük, ami 90 perc / perc pulzusszám eléréséhez segített. Napi megfigyeléssel ez a mutató nem haladhatja meg a 80 ütést percenként.

Fontos: Ha a páciensnek nincs pitvarfibrilláció klinikai megnyilvánulása és a hemodinamika nem zavar, várakozási taktika kerül alkalmazásra. Az orvos 72 órán belül figyelemmel kíséri a beteg állapotát. Az esetek felében az aritmia önállóan enyhül

A pitvarfibrilláció krónikus formájában orvosi antiarrhythmiás terápiát és sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak. A klinikai ajánlások szerint a pitvarfibrillációnak két típusa van: ez elektromos vagy orvosi kardioverzió.

Kábítószer-kezelés

A szívritmus helyreállítására használt gyógyszerek - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindin, Novocainomid. Bármely antiaritmiás gyógyszert csak orvos ír elő, a kábítószer-kardioverzió csak a kórházban lehetséges.

Sebészeti kezelés

A gyógyszeres terápia mellett sebészeti módszereket alkalmaznak a ritmus helyreállítására:

Elektroimpulzus kardioverzió. Ez az eljárás a mellkason keresztül elegendő szilárdságú áram hatására épül. Ezt akkor végezzük, ha a gyógyszeres terápia nem eredményez eredményt, valamint egészségügyi okokból. Az elektropulzus kardioverzió fő feltétele - az egyenáram hatásának szinkronban kell lennie a QRS komplexummal.

Elektroimpulzus kardioverzió

Segítenek a népi jogorvoslatok?

A külön népi kezelés nem fog működni, ha olyan komplex patológia van, mint a pitvarfibrilláció. A kábítószer-kezeléssel kombinálva azonban néhány eszközt használhat, miután összehangolta őket egy kardiológussal. A hypokalemia által okozott ritmuszavar, amelyet a káliumhiány befejezése okoz. Íme néhány recept.

Viburnum tinktúra

Az elkészítéshez 300 gramm cukorral öntjük 700 gramm bogyós gyümölcsöket, ragaszkodunk 3-5 napig. A kapott gyümölcslé leeresztésre kerül, hozzáadunk 100 g vodkát, tárolva a hűtőszekrényben. Ne vegyen be napi 50 ml-t.

A galagonya és a csipkebogyó tinktúrája

Keverjük össze a zúzott galagonya és a csipkebogyó bogyóit azonos mennyiségben, 1 evőkanál. Öntsünk 400 ml forró vizet, majd 20 percig vízfürdőbe. A törzset és egy harmadik csészét vegye naponta 2-3 alkalommal.

Ízletes gyógyszer

Vegyünk 0,5 kg mazsolát, szárított sárgabarackot, füge. Görgesse át a húsdarálót. Adjunk hozzá 300 gramm apróra vágott diót, 2 nagy citromot, húzzuk le egy húskészülékkel, és 1 liter folyékony mézzel fedjük le. Vegyen egy ízletes gyógyszert egy evőkanál naponta 1-2 alkalommal, mindig reggel.

Nyugtató díjak

Bizonyos esetekben a nyugtató töltések segíthetnek a pulzusszám helyreállításában. A valerianus, az anyahajó, a bazsarózsa tinktúrája a paroxysm véletlen előfordulása esetén kiváló hatással lehet - a szívritmus maga is helyreáll.

Mi az, hogy ne legyen beteg?

A páciensnek a szív "villogása" étrendjének kiegyensúlyozottnak, teljesnek kell lennie. A tilalom a következő termékekre vonatkozik:

• Zsíros húsok és baromfi;
• Füstölt hús;
• Marinádok és tartósítószerek;
• Alkohol és szénsavas italok;
• Félkész termékek, belsőségek;
• Számos muffin és édesség.

Az étkezést gyakran kis adagokban kell végezni. A "túlélés" szokása jelentősen növeli a vérkeringést, ami káros a szívizomban szenvedő beteg számára. A napi étrendben jelen kell lennie gyümölcsök és zöldségek, friss zöldek. Különösen figyelemre méltó a petrezselyem, amely az év során képes káliumot megőrizni. A fagyasztott petrezselyemben a kálium kétszer akkora, mint a nyers. A menübe az uborka és a paradicsom, a paprika, a kajszibarack, a körte, a szőlő tartozik. A bogyós szezonban győződjön meg róla, hogy málna, irgu és ribizli. A málna és az irga antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkezik, a ribizli kiváló antioxidáns. Az almát és a körteit naponta kell az asztalon elhelyezni.

A hypercholesterinemia megelőzéséhez lépjen be a lenmagolajba, főtt makréla az étrendben. Érdekes ajánlást talál a táplálkozási szakemberek a főtt halakról - mindössze 100 gramm főtt makréla naponta segít megbirkózni a koleszterin felesleggel. Az ételeket az alábbiak szerint építsük: heti 2 növényi nap, 2 halnap, 2 nap diétás madárral és csak 1 nap vörös hússal. A szív köszönöm.

Komplikációk és előrejelzések

A pitvarfibrilláció fő szövődménye a hirtelen beteghalál magas kockázata. A halálos kimenetel nem zárható ki minden későbbi támadásban, különösen azokban az esetekben, amikor a sürgős segítséget nem nyújtják be időben. A pitvarfibrilláció hátterében is kialakulnak: krónikus szívelégtelenség, trombózis, stroke, kardiomiopátia. Bármilyen szövődmény egy súlyos patológia, amely rontja az életet és a fogyatékossághoz vezet.

A betegség előrejelzése kedvező a kardiológusok, az antiarrhythmiás szerek rendszeres használata, az életmód korrekciója, valamint a kardiológusok minden ajánlásának megfelelő betartása mellett.

A rosszabb prognózis a betegség korai felismerése, a krónikus kórképek jelenléte, korai életkor és a rossz életmód.

A megelőzés egyszerű

A fibrilláció és az összes többi szívbetegség elkerülése érdekében egészséges életmódot kell vezetnie. Ez magában foglalja a megfelelő táplálkozást és az ésszerű edzést, a megfelelő pihenést és a rossz szokások elutasítását. Nagy jelentőséggel bír az éves klinikai vizsgálat, amely segít tünetmentes betegségek azonosításában és kezelésében.

A szokások egészséges módon történő megváltoztatása nem könnyű, de ha hosszú ideig akar élni, ezt meg kell tennie. És hagyd, hogy a szíved remegjen csak a szeretetből.

A pitvarfibrilláció. Az antikoaguláns. 2018 ajánlás

Összefoglaló. A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a legfontosabb tromboembóliás szövődmények megelőzésére szolgáló antikoagulánsok alkalmazása és változásai szerepelnek.

előszó

AZ EURÓPAI HÁTSZÁSI TÁMOGATÁS RÉSZVÉTELÉNEK KÖVETKEZTETETT JAVASLATAI ATRIAL FIBRILLATION ELLENŐRZÉSÉRE, 2018

Az antikoagulánsok, amelyek nem befolyásolják a K-vitamin aktivitását (új orális antikoagulánsok - PLA), vagy közvetlen antikoagulánsok, a K-vitamin antagonista (AVK) gyógyszerek alternatívája az antikoaguláns kezelés és a pitvarfibrilláció (tromboembóliás szövődmények) megelőzésére. A gyógyszereket választott gyógyszereknek tekintik, különösen azoknál a betegeknél, akiknek az antikoaguláns szer kiválasztása először történik.

Az „antikoagulánsok nem a K-vitamin antagonistái” kifejezést általánosan elismerték és ajánlják az Európai Kardiológiai Társaság (European Society for Cardiology) és a „közvetlen orális antikoagulánsok” kifejezés, amely szinonimája. Ezek a kifejezések kölcsönösen egymással felcserélhetők, ha a Xa faktor, az apixabán, az edoxabán és a rivaroxabán gátlása vagy a direkt trombin inhibitor dabigatrana gátlására van szükség.

A PLA a K-vitamin aktivitást befolyásoló gyógyszerekkel összehasonlítva jobb hatékonysági / biztonsági arányt mutat, előrejelzett antikoaguláns hatást, és nincs szükség a véralvadási állapot rutin laboratóriumi megfigyelésére. A táplálék- és gyógyszerkészítmények hatása kisebb volt a PLA aktivitásra, mint az AVK készítményeké.

A PLA használatáról szóló 2015-ös iránymutatás ellenére, amelyek a használatuk általános elveiről beszélnek, kevés figyelmet fordítanak az adott klinikai felhasználásra. Ráadásul kevés figyelmet fordítottak olyan fontos gyakorlati szempontra, mint a különböző specialitások orvosai által a közelmúltban alkalmazott antikoaguláns gyógyszerek: kardiológusok, neurológusok, geriáterek, háziorvosok és sok más egészségügyi szolgáltató, a mindennapi klinikai gyakorlatban, ami megköveteli a megközelítések egységesítését.

E feltételezések alapján az Európai Szívritmus Szövetség (EHRA) úgy döntött, hogy koordinálja a közös módszert az orvosok tájékoztatására a PLA használatáról, ami az oka annak, hogy frissített ajánlásokat hozott létre. A munkát Jan Steffel (Jan Steffel, Kardiológiai Osztály, Zürichi Egyetem, Zürich, Svájc) által vezetett kutatók és klinikusok munkatársai végezték, Zürichben, Svájcban. Eredményeit közzétették az Európai Szívnaplóban, és 2018-ban közzétették az EHRA honlapján.

1. A PLA használatának lehetséges feltételei

A PLA alkalmazása ajánlott a stroke kialakulásának megakadályozására a nem-szelepes etiológia AF esetén. Amint azt számos randomizált vizsgálat kimutatta, a PLA hatékonysága a nem-szelepes AF-ben lévő trombózisos szövődmények megelőzésére alacsonyabb a vérzéses szövődmények és az AVK-hoz hasonló antikoaguláns hatás kockázata. Szigorúan figyelembe véve, a „nem-szelepes AF” kifejezés kizárja a kizárólag reumás etiológia mitrális nyílásának szív- vagy közepes / súlyos szűkületének jelenlétét. A PLA használatának leggyakoribb jelzései a 2. táblázatban találhatók. 1.

A terminológiai zavarok kiküszöbölése érdekében a „nem-szelepes betegség” kifejezést a „specifikus szelep-szívbetegség” kifejezéssel kell helyettesíteni. Jelenleg az EHRA (értékelt Heartvalves, reumás vagy mesterséges) szelepvezérelt elváltozások osztályozását javasolják, amelyek az antikoaguláns gyógyszerek kijelölésére vonatkozó indikációkat szabályozzák. Az elfogadott osztályozással kapcsolatban az 1. típusú és a második típusú szelepes betegségben szenvedő betegek izoláltak. Az első (első típus) a reumás megbetegedések által okozott szeleppatológia, a második (második típus) - az összekötő szelepszerkezetek degeneratív változásai által.

A pitvarfibrillációs ajánlások

Orosz Kardiológiai Társaság Az Orosz Szakemberek Társasága

a klinikai elektrofiziológiai, aritmológiai és szív-stimulációs szövetségekről

A pitvarfibrilláció diagnózisa és kezelése

A CSC, a VNOA és az ASA ajánlása

Az ajánlások szövegének elkészítésével foglalkozó munkacsoport

Elnök: prof. Sulimov V.A. (Moszkva).

A munkacsoport tagjai:

prof. Golitsyn S.P. (Moszkva); prof. E. Panchenko (Moszkva); levelező tag RAMS Popov SV (Tomszk); Az orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa Revishvili A. Sh. (Moszkva); prof. Shubik Yu V. (Szentpétervár); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Moszkva).

Egy szakértői bizottság felépítése ajánlások kidolgozására

MD Blagova OV (Moszkva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. M.S. Gilyarov M. Yu. (Moszkva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moszkva); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novoszibirszk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu A. (Moszkva); Ph.D. M.N. Kropacheva E.S. (Moszkva); prof. Mazur N. A. (Moszkva); prof. Matyushin G. V. (Krasznojarszk); Sc. M.S. M. Medvegyev (Szentpétervár); Ph.D. M.N. S. P. Mikhailov (Jekatyerinburg); prof. Nedostup AV (Moszkva); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moszkva); Ph.D. M.N. Novikova T.N. (Szentpétervár); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.N. Sokolov SF (Moszkva); prof. B. Tatarsky A. (Szentpétervár); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

Tudományos szerkesztés: Ph.D. Yavelov I. S. (Moszkva).

Az ajánlásokat az orosz Kardiológiai Társaság szakemberei dolgozták ki, együttműködve az Orosz Klinikai Elektrofiziológiai, Arritmológiai és Kardiológiai stimulációs Szakértőkkel és az Oroszországi Kardiológiai Sebészek Szövetségével.

Az ajánlások megalkotásának megszervezését az Országos Preventív Orvostudományi Alapítvány „PROFMEDFORUM” végezte.

Az ajánlásokat a vállalatok tudományos támogatásával dolgozták ki: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambulum...................................................................................... 5 2. Bevezetés....................................................................................... 6 2.1. Epidemiology............................................................................. 7 2.1.1. A pitvarfibrillációval összefüggő kardiovaszkuláris kimenetek („kimenetek”)............. 7 2.1.2. A pitvarfibrillációval kapcsolatos szív- és érrendszeri és egyéb állapotok...... 7 2.2. A pitvarfibrillációs mechanizmusok......................................................... 8 2.2.1. A pitvari tényezők.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofiziológiai mechanizmusok..................................................... 9 2.2.3. Genetikai hajlam...................................................... 9 2.2.4. Klinikai kapcsolat............................................................... 9

3. Diagnózis, természetes folyamat és kezelés...................................................... 10 3.1. Definíció............................................................................... 10 3.2. A pitvarfibrilláció kimutatása......................................................... 10 3.3. A pitvarfibrilláció természetes folyamata................................................ 11 3.4. EKG módszerek a pitvarfibrilláció diagnosztizálására és ellenőrzésére.......................... 11 3.5. A pitvarfibrillációs típusok és egyéb meghatározások........................................... 12 3.6. Kezdeti ügykezelés............................................................. 13 3.7. Megfigyelés................................................................................ 14

4. A pitvarfibrilláció kezelése................................................................ 14 4.1. Antitrombotikus terápia................................................................. 14 4.1.1. A stroke és a tromboembóliás kockázat stratifikációja.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotikus terápia............................................................ 17 4.1.2.1. K-vitamin antagonisták........................................................... 17 4.1.2.2. Trombocita-ellenes szerek.................................................... 18 4.1.2.3. Új orális antikoagulánsok................................................. 20 4.1.3. Az antitrombotikus terápiára vonatkozó jelenlegi ajánlások............................... 33 4.1.4. A vérzés kockázatának értékelése............................................................. 33

4.1.5. A véralvadás ellenőrzése orális antikoagulánsok alkalmazásakor........................................................ 34

4.1.5.1. K-vitamin antagonisták: optimálisan nemzetközi szinten normalizált arány..... 34

4.1.5.2. Az antikoaguláns hatás súlyosságának értékelése új orális antikoagulánsok alkalmazásakor....................................................... 35

4.1.6. Különleges helyzetek....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroxiszmális pitvarfibrilláció........................................... 36 4.1.6.2. Perioperatív antikoaguláció.................................................. 36

4.1.6.3. Stabil szívkoszorúér-betegség (stabil exertionális anginában szenvedő betegek; akut koronária-szindrómában szenvedő betegek több mint 12 hónappal ezelőtt; a betegek csak egy hónappal ezelőtt tervezett, csupasz fémfajtákkal rendelkeztek);

a gyógyszer-eluáló sztent tervezett telepítése után több mint 6 hónappal ezelőtt).............. 38 4.1.6.4. Akut koronária szindróma (instabil angina, miokardiális infarktus)............ 39 4.1.6.5. A koszorúérek stentelése................................................. 43 4.1.6.6. Akut ischaemiás stroke....................................................... 43 4.1.6.7. Akut vérzéses stroke.................................................... 44 4.1.6.8. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek.............................................. 45 4.1.6.9. A pitvari flutter............................................................. 45

4.1.7. Cardioversiót.......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioverzió a transzeszophagealis echokardiográfia irányítása alatt........................ 47 4.1.8. A stroke-megelőzés nem farmakológiai módszerei..................................... 47

4.2. A pulzusszám és a pulzusszám szabályozása....................................... 49

Russian Journal of Cardiology 2013; 4. cikk (102), 3. melléklet

4.2.1. A pulzusszám és a pulzusszám ellenőrzése a sürgősségi ellátásban... 49 4.2.1.1. A pulzusszám ellenőrzése a sürgősségi ellátásban............ 49 4.2.1.2. Orvosi kardioverzió..................................................... 49 4.2.1.3. „Tablet a zsebében”............................................................... 53 4.2.1.4. Elektromos kardioverzió........................................................ 53

4.3. Hosszú távú kezelés......................................................................... 56 4.3.1. Szívritmus vagy szívritmus szabályozása................................. 56 4.3.2. A kamrai ritmus gyakoriságának hosszú távú ellenőrzése....................................... 58 4.3.3. A kamrai sebesség szabályozása.................................. 59 4.3.4. Az atrio-kamrai csomópont vezetésének ablációja vagy módosítása..................... 60 4.3.5. A szívritmus hosszú távú ellenőrzése...................................................... 61

4.3.5.1. A szinusz ritmusának fenntartására használt antiaritmiás szerek........... 61 4.3.5.2. A bal pitvar katéter ablációja............................................... 70 4.3.5.3. Sebészeti abláció............................................................ 76 4.4. További terápia..................................................................... 77 4.4.1. ACE inhibitorok és angiotenzin II receptor blokkolók................................. 78 4.4.2. Az aldoszteron antagonistái.............................................................. 79 4.4.3. A sztatinok............................................................................... 79 4.4.4. Többszörösen telítetlen zsírsavak.................................................... 80

5. Különleges betegcsoportok.......................................................................... 80 5.1. A szívelégtelenség.................................................................. 80 5.2. Sportolók................................................................................ 81 5.3. Valvularis szívhibák..................................................................... 82 5.4. Akut koronária szindróma................................................................ 82 5.5. A diabetes mellitus............................................................................ 83 5.6. Idősek.................................................................................. 83 5.7. Terhesség.............................................................................. 83 5.8. A műtét utáni pitvarfibrilláció................................................. 84 5.9. Hyperthyreosis................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-fehér szindróma......................................................... 87 5.11. Hipertrofikus kardiomiopátia.......................................................... 87 5.12. Tüdőbetegség........................................................................ 88

Rövidítések és egyezmények jegyzéke

APF - angiotenzin-konvertáló enzim ARB - angiotenzin receptor blokkolók DI - LV bizalmi intervallum - bal kamra

INR - NPOAK nemzetközi normalizált attitűd - új orális antikoagulánsok ACS - akut koszorúér VAGY szindróma - OR - valószínűségi arány relatív kockázata

PUFA - RFA többszörösen telítetlen zsírsavak - rádiófrekvenciás abláció TIA - átmeneti ischaemiás támadás FP - pitvarfibrilláció FR - kockázati tényező

COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség pulzusszám - pulzusszám EKV - elektromos kardioverzió

A pitvarfibrillációban szenvedő betegek frissített kezelési irányelvei

és gyógyszerészeti tevékenység

KGBUZ TsBS "Altaj regionális

tudományos orvosi könyvtár "

KGBUZ "Regionális Klinikai Kórház"

Regionális orvosi központ

Az egészségügyi intézmények főorvosai

A KÉSZÜLÉKEK KEZELÉSÉRE VONATKOZÓ JAVASLATOK

ATRIAL FIBRILLATION

Az orvos taktikája a kórházi, fekvőbeteg és járóbeteg szakaszokban.

Az AF katéter ablációjának indikációi, a perioperatív betegek kezelése

és posztoperatív időszakok

- Orvostudományok doktora, a sürgősségi kezelés, az endokrinológia és a prof. A Novoszibirszki Állami Orvostudományi Egyetem fizikai gyakorlatának és a fizikai gyakorlat általános orvosának és a PPK-nak

A pitvarfibrillációt szenvedő betegek kezelését nem szabad a jelenlegi ajánlásokban vázolt rendszerek megkérdőjelezhetetlen végrehajtására csökkenteni, mivel a legtöbb esetben a betegek jelentősen különböznek egymástól a tachyarrhythmiás rohamok gyakoriságában, időtartamában és természetében, amelyek idővel spontán módon változnak. Az orvostudomány gyors fejlődése, néha nagy mennyiségű ajánlás, valamint egy kompakt és jól bemutatott anyag szükségessége, figyelembe véve az orosz gyakorlati közegészségügy valóságát, célszerű volt kidolgozni ezt a módszertani kézikönyvet, figyelembe véve az európai és amerikai szakértők új ajánlásait.

A pitvarfibrillációban szenvedő betegek orvosi ellátásának korszerű problémáiról szóló kézikönyv tükrözi a szerző, aki sok éven át sürgősségi kardiológiában dolgozott, a bizonyítékokon alapuló orvoslás, az ACCF / AHA / HRS ajánlások (2012) és az orosz nemzeti iránymutatások (2011) alapján.

A kézikönyv felsőoktatási intézmények, gyakornokok, lakosok, kardiológusok, háziorvosok, funkcionális diagnosztikai irodák és intenzív osztályok vezetői számára készült. A háziorvosok és a családi orvosok hasznos információkat kapnak.

- Orvostudományi jelölt, Novosibirszki Állami Orvostudományi Egyetem, a Testnevelési Intézet és a PPV Terápiás Tanszékének docense

- Orvostudományi doktor, a Novoszibirszk Regionális Kardiológiai Fogorvosának aritmológiai osztályának vezetője

AARP - antiaritmiás szerek

AAT - antiaritmiás kezelés

AH - artériás magas vérnyomás

ACT - Antikoaguláns terápia

ASA - acetilszalicilsav

APTT - aktivált részleges tromboplasztin idő

LVH - bal kamrai hipertrófia

Emésztőrendszer - gyomor-bélrendszer

VT - kamrai tachycardia

ZhE - kamrai korai ütések

IMbpBT - myocardialis infarktus ST szegmensemelkedés nélkül

IMPET - ST-szegmens magasságú myocardialis infarktus

MHO - nemzetközi normalizált hozzáállás

NMG - kis molekulatömegű heparin

UFG - nem frakcionált heparin

ACS - akut koronária szindróma

RFA - rádiófrekvenciás abláció

GFR - glomeruláris szűrési sebesség

SSS - beteg szinusz szindróma

STE - szisztémás thromboembolia

TIA - átmeneti ischaemiás roham

TP - flutter flutter

TSH - pajzsmirigy stimuláló hormon

TEO - tromboembóliás szövődmények

FV LV - bal kamrai ejekciós frakció

FC - funkcionális osztály

AF - pitvarfibrilláció

COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség

PE EchoCG - transzeszophagealis echokardiográfia

EIT - elektropulzus terápia

EPIDEMIOLÓGIA ÉS AZ ATRIAL FIBRILLATION (OP) okai t

Az AF populációja az általános populációban 1-2%, és ez a szám valószínűleg növekedni fog a következő 50 évben. A szisztematikus EKG-monitorozás az akut stroke minden huszadik betegénél AF-t tár fel, azaz sokkal gyakrabban, mint egy 12 EKG-s szabványos EKG-felvételnél. Az AF sokáig nem diagnosztizálható (aszimptomatikus AF), és sok ilyen aritmiával rendelkező beteg soha nem kórházba kerül. Ennek megfelelően az AF populáció általános prevalenciája valószínűleg közel 2% lesz. Az AF prevalenciája az életkorral együtt nőtt - 1 évtől kezdődően a ritmust szabályozó stratégiát választjuk.

5. Állandó AF-t diagnosztizálnak azokban az esetekben, amikor a beteg és az orvos úgy ítéli meg, hogy lehetséges az aritmia fenntartása. Ennek megfelelően ezekben a betegekben a kardioverzió definíció szerint nem végezhető el. Ha feltételezzük a ritmus helyreállítását, akkor az aritmia „hosszú távú tartós AF”.

Az orvosnak, aki az első kapcsolatba lép egy olyan betegrel, aki valamilyen AF-t igényel, több meglehetősen összetett problémát kell megoldania:

1. Kell-e a betegnek visszaállítania a sinus ritmust, vagy szüksége van-e az ESR orvosi korrekciójára (figyelembe véve az AF formáját, időtartamát, az LP méretét, a történelem megvalósíthatósági tanulmányainak jelenlétét, az elektrolit-rendellenességek és pajzsmirigy-betegségek jelenlétét stb.).

2. A szinusz ritmus helyreállításának biztonságosságának értékelése a kórházi állapot előtti állapotban: szelepbetegség, súlyos szívizom-károsodás (infarktus utáni cardiosclerosis, dilatált kardiomiopátia, súlyos myocardialis hypertrophia), pajzsmirigy-betegség (hiper- és hypothyreosis) és a szívelégtelenség súlyossága.

3. Ha a páciensnek szüksége van a sinus ritmus visszaállítására, akkor azt a kórházi stádiumban kell elvégezni, vagy ezt az eljárást tervezett módon kell elvégezni a kórházban a szükséges képzés után.

4. Ha a betegnek meg kell állítania a sinus ritmust a kórházi stádiumban, meg kell választania a gyógyulás módját: orvosi vagy elektromos kardioverzió vagy elektropulzus terápia (EIT).

A szinusz ritmus helyreállításának szükségességéről szóló döntés elsősorban a három tényező kombinációjától függ: az AF típusától, valamint a hemodinamikai rendellenességek és a miokardiális ischaemia jelenlététől és súlyosságától.

A szinusz ritmusának helyreállításához a kórházi szakaszban meg kell próbálni

1. Az OP időtartama 48 órával kombinálva:

■ súlyos tüdő légszomj és nedves csíkok a tüdőben;

■ 150 perc artériás hipotenzió 1 perc alatt.

A sürgősségi kezelést igénylő AF minden más formájával a sinus ritmust nem szabad helyreállítani a kórházban. A sürgősségi ellátás célja a pulzusszám szabályozás!

A TERMÉSZETI TÁMOGATÁS KEZELÉSE AZ ELŐKÉPPONTBAN

Az AF szinusz ritmusának visszaállítása a kórházi fázisban kétféleképpen lehetséges: orvosi és elektromos kardioverzió.

Javaslatok a sürgősségi elektromos kardioverzió végrehajtására:

1. A sürgősségi defibrilláció akkor ajánlott, ha a gyógyszerek tachysystolés AF és tartós myocardialis ischaemia, artériás hipotenzió, angina vagy szívelégtelenség (1, C) esetén nem hatékonyak.

2. Sürgős tachyarrhythmia vagy instabil hemodinamika (Pa, B) jelenlétében AF és WPW szindrómás betegeknél javasolt a vészhelyzeti defibrilláció.

3. Az AF (Pa, B) betegeknél a hosszú távú antiarrhythmiás terápia (AAT) előtt tervezett defibrillációt lehet végezni.

4. Az elektromos kardioverzió hatékonyságának növelése és az AF, az amiodaron, a propafenon vagy a sotalol (11a, B) megismétlődésének megelőzése érdekében a beavatkozás előtt felhasználható.

5. Ha a kezelés ellenére is fennállnak a kifejezett tünetek, ismételt defibrilláció is elvégezhető (Pb, C).

6. A béta-blokkolókat, a diltiazemet vagy a vsrapamilt a pulzusszám szabályozása előtt használhatjuk a defibrilláció előtt, bár a kardioverzió eredményeinek javítására vagy az AF korai relapszusainak megelőzésére irányuló hatékonyságukat nem sikerült megállapítani (P, C).

7. A defibrilláció ellenjavallt a szívglikozid mérgezésben szenvedő betegeknél (W, C).

A defibrillálási módszer AF-ben

1. A szinkronizált defibrillátor (elektromos kardioverzió) használatakor a kezdeti kisülés energiája 120 J, egy nem szinkronizált defibrillátor használata esetén, 200 J.

2. Anteroplazmat átfedő elektródáknál a kardioverzió hatékonysága magasabb, mint az anterolaterálisnál. Ha a defibrilláció hatástalan, akkor meg kell változtatnia az elektródák helyzetét és ismételje meg a defibrillációt.

3. Az első kisülés hatékonysága miatt az energia teljesítménye 360-ra vagy 400 J-ra emelkedik.

4. Az újbóli kibocsátás előtt ajánlott az amiodaron adagolása 300 mg-os dózisban.

5. Közvetlenül az ETI-t megelőzően, 0,05-0,1 mg (1-2 ml) dózisban adjunk be egy fentanil-0,005% -os oldatot, vagy 2,5 g IV.

6. Vigye be a pácienst egy gyógyszeres alvásba (diazepam 5 mg IV és 2 mg 1-2 perccel az elalvás előtt).

7. Ellenőrizze a pulzusszámot.

8. Szinkronizálja az elektromos kisülést az EKG R-hullámával (a beteg viszonylag stabil állapotával).

9. Végezze el a defibrillációt (pitvari flutter és monofázisos impulzusalak, kisülési teljesítmény - 50 J).

Kardioverzió implantált szívritmus-szabályozóval rendelkező betegekben

1. Az elektródának legalább 8 cm-re kell lennie a pacemaker akkumulátorától.

2. Javasoljuk, hogy az elektródákat anterolaterális helyzetbe hozzuk. Előnyös, ha kétfázisú defibrillátort használunk, mint ebben az esetben, hogy az AF leállításához kevesebb energiára van szükség.

3. A szívritmus-szabályozóval rendelkező betegeknél a stimulációs küszöb növekedése várható. Az ilyen betegeket szorosan ellenőrizni kell.

4. A kardioverzió után ellenőrizze a készüléket, hogy biztosítsa a normál működését.

AF kardioverzió utáni ismétlődés

Az AF-re való visszaesésre hajlamosító tényezők: 1) életkor; 2) az AF időtartama a kardioverzió előtt; 3) a korábbi visszaesések száma; 4) a bal pitvar méretének növekedése vagy funkciójának csökkenése; 5) a szívkoszorúér-betegség jelenléte; 6) tüdőbetegség; 7) mitrális szívbetegség; 8) a pitvari extrasystolák, amelyek különböző időközönként előfordulnak, nagyobb szívfrekvencia és a vezetőképesség változékonysága növeli az AF visszatérésének kockázatát.

Az antiarrhythmiás gyógyszerek (AARP), például az amiodaron, a sotalol és a propafenon kezelése a kardioverzió előtt növeli a sinus ritmus helyreállításának valószínűségét. Néhány, ritkán előforduló AF-es beteg (1-2-szer évente), súlyos tünetekkel együtt, előnyben részesíti a hosszabb ideig tartó AAT ismételt elektromos kardioverzióját és a kamrai ritmus gyakoriságát szabályozó terápiát.

Az AARP alkalmazásával a szinusz ritmus visszanyerésének gyakorisága alacsonyabb, mint a defibrillációnál, azonban az első esetben a szedáció vagy érzéstelenítés nem szükséges, és az AF kiválasztásának hosszú távú megelőzésére a gyógyszer kiválasztása megkönnyíthető. Az orvosi kardioverzióban részesülő betegek többségét (beleértve az EKG-megfigyelést is) a gyógyszer beadása alatt és után (általában a felezési idő felét) figyelemmel kell kísérni a proarrhythmogén hatások (pl. Kamrai aritmiák), a sinus csomópont letartóztatása vagy az atrioventrikuláris () AV) blokád. Bizonyos járóbetegeknél független orális antiaritmiás szerekkel („tabletta a zsebben”) történő önálló kardioverzió lehetséges, ha az ilyen beavatkozás biztonságosságát korábban megállapították. A szinusz ritmusának orvosi helyreállításához különböző gyógyszerek alkalmazhatók, amelyek az 1. táblázatban találhatók.

Gyógyszerek a kardioverzióhoz a közelmúltban szenvedő betegeknél

kifejlesztett AF támadás, dózisuk és szövődményeik

5 mg / kg i.v.

Flebitis, hipotenzió, a kamrai ritmus lassulása. A sinus ritmus lassú helyreállítása

2 mg / kg i.v. 10 percig, vagy 200-300 mg orálisan

Súlyos szívbetegségben szenvedő betegek számára nem írható elő. A QRS és ennek megfelelően a QT intervallum meghosszabbodását okozza. A kamrai ritmus gyakoriságának növekedését okozhatja az 1: 1-es pitvari átütés következtében.

1 mg i.v. 10 percig

10 perc múlva 1 mg IV-t 10 percig

QT hosszabbítást és kamrai tachycardiát okozhat pirouette-ként, kontrollálhatja a T-U fogakat vagy a QT hosszabbítását. Lelassítja a kamrai ritmust

2 mg / kg i.v. 10 percig vagy

450-600 mg belsejében

Súlyos szívbetegségben szenvedő betegek számára nem írható elő. A QRS meghosszabbítását okozhatja. Számos lelassítja a kamrai ritmus gyakoriságát, de az 1: 1-es pitvari átütés következtében növekedhet.

1. Ha az orvosi kardioverziót súlyos szívbetegség hiányában tervezték egy olyan betegben, akinek a közelmúltban kifejlődött AF-támadása, előnyösen propafenon (1, A) intravénás beadása.

2. Az intravénás amiodaron (1, A) adagolására az AF és a szerves szívbetegség közelmúltbeli támadását mutató betegek ajánlottak.

3. A nemrégiben súlyos szívbetegségben nem szenvedő AF-ben szenvedő betegeknél a propafenont (Propanorm *) szájon át, nagy dózisban („tabletta a zsebben”) lehet bevenni, ha ennek a megközelítésnek a biztonságosságát korábban a kórházban megerősítették (11a, B).

4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), egyéb béta-blokkolók hatástalanok (W, C), így nem ajánlott a sinus ritmus helyreállítására a nemrégiben kifejlesztett AF-ben szenvedő betegeknél.

5. Másrészt nem szükséges, ha a beteg azt jelzi, hogy a csepegtetőben a prokainamid be van vezetve, amely elnyomja az AF epizódjait.

Számos placebo-kontrollos randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a propafenon képes helyreállítani a sinus ritmust olyan betegeknél, akik nemrégiben AF-epizóddal rendelkeztek. A hatóanyag intravénás beadása után 2 mg / kg dózisban 10-20 percig a ritmus visszanyerési aránya 41 és 91% között volt, a placebo csoportban pedig csak 10–29% -ban. A propafenont korlátozott hatékonyság jellemzi a tartós AF és pitvari flutteres betegeknél. A propafenont nem szabad felírni a károsodott LV funkcióval rendelkező betegek számára (EF 0, 2 s), a nátrium-hidrogén-karbonátot (szóda) azonnal 4% -os oldattal adjuk be 50-100 ml-es adagban jet-ben / a folyadékban (eltávolítja a prokainamid toxikus hatását a His-Purkinje rendszerben).

Az amiodaron beadása után a kardioverzió néhány órával később jelentkezik, mint a propafenon beadása után. 24 órán belül a placebo csoportokban a kardioverzió aránya körülbelül 40-60%, az amiodaron-csoportokban pedig 80-90% volt.

• Intravénás: 5 mg / ttkg 1 órán át 5% -os glükózoldattal vagy polarizáló keverékkel (például kg tömegű, 60 mg-os infúzió formájában 300 mg hatóanyagot intravénásan adunk be).

• Ha az AF epizódja nem állt le, akkor az amiodaront tabletta formában is meg lehet adni, összesen 10 g-os dózisig (lásd az alábbi receptet).

• CHF jelenlétében: 150 mg amiodaron intravénásan 1 óra alatt.

Az AMIODARON kinevezési rendje (a sinus ritmusának helyreállítása):

• Belül (kórházban): 1,2-1,8 g (mg) naponta osztott dózisban, 10 g összdózisig, majd fenntartó dózisig

• Például: Ha naponta 6 tablettát ír be, az adagolás időtartama * 8 nap lehet (megszakítás nélkül). Ellenőrizze a QT intervallumot. Ha az intervallum 10-15% -kal meghosszabbodik, át kell váltani egy fenntartó adagra.

• Ha például naponta 9 tablettát írt be, az időtartam „5-6 nap. Ha az intervallum 10-15% -kal meghosszabbodik, át kell váltani egy fenntartó adagra.

• Belső (járóbeteg): 600-800 mg (azaz naponta 3 vagy 4 tablettát osztunk meg, összesen 10 g dózisig (12-16 napos adagolás időtartama). Ha a QT-intervallum 10-15% -kal meghosszabbodik, váltson fenntartó adagra.

Az AF állandó formájával, kamrai tachysystole kíséretében a kórházi stádiumban célszerű korlátozni a pulzusszám csökkentését célzó gyógyszerterápiát, csökkenteni a bal kamra meghibásodásának jeleit, korrigálni a vérnyomást és enyhíteni a fájdalmat, ha van ilyen, a páciens esetében.

Ajánlások a szívfrekvencia monitorozására az akut fázisban (nem

visszaállítása és a pulzusszám csökkentése!)

1. WPW-szindróma hiányában akut helyzetben béta-blokkolók vagy nem-dihidropiridin-kalcium-antagonisták (verapamil, diltiazem) intravénás alkalmazása javasolt a kamrai ritmus lelassítására AF-ben szenvedő betegeknél. Gondoskodni kell a hypotonia és a szívelégtelenségben szenvedő betegekről (1, A).

2. A szívfrekvencia szabályozására akut helyzetekben az AF és a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, illetve a hipotenzióban ajánlott szívglikozidok vagy amiodaron intravénás alkalmazása (1, B).

3. WPW-szindrómában szenvedő betegeknél a választott gyógyszerek az I. osztályú antiaritmiás szerek vagy az amiodaron (1, C).

4. WPW és AF szindróma jelenlétében a béta-blokkolók, a verapamil, a digoxin és az adenozin (ATP) ellenjavallt (W, C).

A pulzusszám szabályozásának eszköze a kórházi stádiumban

100–200 mg naponta egyszer (ER)

10-40 mg naponta háromszor

40 mg naponta kétszer vagy 360 mg naponta egyszer (ER)

0,125-0,5 mg naponta egyszer

0,05-0,1 mg naponta egyszer

5 mg / kg 1 órán át, fenntartó adag 50 mg / óra

100–200 mg naponta egyszer

A kórházi kezelés jelzése

1. Paroxizmális AF, a gyógyszer kardioverzió meghibásodásával.

2. Paroxizmális AF, melyet hemodinamikai rendellenességek vagy myocardialis ischaemia kísér, amelyet gyógyszeres kezeléssel vagy elektromos kardioverzióval lehet megállítani.

3. Az antiarrhythmiás terápia komplikációinak kialakulásával.

4. Gyakran ismétlődő paroxizmális AF (az antiaritmiás kezelés kiválasztásához).

5. A pitvarfibrilláció állandó formájával a kórházi kezelés magas tachycardia, a szívelégtelenség növekedése (a gyógyszeres kezelés korrekciója) jelzi.

Az AF kezelésében 5 fő cél van:

1. a tromboembólia megelőzése;

2. tünetek enyhítése;

3. az egyidejű kardiovaszkuláris betegségek optimális kezelése;

4. a pulzusszám szabályozása;

5. a ritmuszavarok korrekciója.

Ezek a célok nem zárják ki egymást. A kezdeti kezelési stratégia eltérhet a betegek kezelésének hosszú távú céljától. Ha a szívfrekvencia-szabályozás nem teszi lehetővé a megfelelő tüneti hatást, akkor nyilvánvaló, hogy a kezelés célja a sinus ritmus helyreállítása. A gyors kardioverzió akkor indokolt, ha az AF hipotenziót vagy szívelégtelenséget okoz.

A pácienst a kórház sürgősségi helyiségébe vitték, az AF-szel összekapcsolt paroxiszmussal (az időtartam 48 óra, és az EchoCG szerint nem volt pitvari trombus, a korai kardioverzió előzetes 3 hetes antikoaguláns kezelés nélkül lehetséges (ACUTE I). Ebben az esetben a betegek intravénás infúziót kapnak. Az APTT 1,5-2-szeresére (50-70 másodpercig) vagy alacsony molekulatömegű heparinnal (például 1 mg / kg enoxaparin 2-szeresére) növelve szubkután injekciót adunk be, és elektromos CV-t végeznek.

A város ajánlásai hangsúlyozzák a stroke-kockázati tényezők részletesebb elemzésének szükségességét és az antitrombotikus terápia (ATT) kérdését a jelenlétük vagy távollétük alapján. Ez a megközelítés a közzétett vizsgálatok eredményén alapul, amelyben az orális antikoagulánsok előnyei az aszpirinnal szemben még mérsékelt kockázatú betegeknél is (CHADS2 index = 1, azaz egyetlen kockázati tényezővel), és ritkán nagy vérzést okoztak.

A stroke és a tromboembólia kockázati tényezői a nem szelepes AF-ben szenvedő betegeknél

CHF / LV diszfunkció (EF 75 év

65-74 éves kor

Megjegyzés: * - szívizominfarktus, perifériás artériás betegség, plakk az aortában.

A tromboprofilaxis megközelítése az AF-ben szenvedő betegeknél

Ajánlott antitrombotikus terápia

Az egyik fő kockázati tényező vagy> 2 klinikailag releváns kisebb kockázati tényező

Egy klinikailag jelentős kisebb kockázati tényező

Orális antikoagulánsok vagy aszpirin 75-325 mg / nap. Az orális antikoagulánsok előnye az aszpirinnal szemben

Nincsenek kockázati tényezők

Aspirin 75-325 mg / nap vagy nem

antitrombotikus szereket írnak elő.

Célszerű nem alkalmazni

Megjegyzés: CHA2DS2-VASC: szívelégtelenség, magas vérnyomás, 75 év feletti életkor (kettős kockázat), cukorbetegség, stroke (kettős kockázat), érrendszeri betegség, 65-74 évesek és nő. Az MHO nemzetközi normalizált hozzáállás.

* - orális anti koagulánsok - K-vitamin antagonisták; INR = 2,0-3,0 (2,5-es célérték).

A nemzetközi szakértők a tromboembóliás szövődmények kockázati szintjétől függően a pitvarfibrilláció különböző csoportjainak antitrombotikus kezelésére a következő konkrét ajánlásokat kínálják:

• 60 évesnél fiatalabb (nem szívbetegség - magányos AF) - 325 mg / nap aszpirin vagy kezelés nélkül;

• 60 évesnél fiatalabb (szívbetegség, de nincsenek olyan kockázati tényezők, mint a pangásos szívelégtelenség, EF 35% vagy ennél kevesebb, artériás hypertonia) - aszpirin 325 mg / nap;

• 60 éves vagy annál idősebb (diabetes mellitus vagy ischaemiás szívbetegség) - orális antikoagulánsok (MHO 2.0-3.0);

• 75 éves és annál idősebb (különösen nők) - orális antikoagulánsok (MHO 2,0-ig);

• szívelégtelenség - orális antikoagulánsok (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% vagy kevesebb - orális antikoagulánsok (MHO 2.0-3.0);

• tirotoxicosis - orális antikoagulánsok (MHO 2.0-3.0);

• artériás magas vérnyomás - orális antikoagulánsok (MHO 2.0-3.0);

• reumás szívbetegség (mitrális stenosis) - orális antikoagulánsok (MHO 2,5-3,5 vagy annál nagyobb);

• mesterséges szívszelepek - orális antikoagulánsok (MHO 2,5-3,5 vagy több);

• anamnézisében tromboembólia - orális antikoagulánsok (MHO 2,5-3,5 vagy annál nagyobb);

• a vérrög jelenléte az atriumban a TPEchoCG szerint orális antikoaguláns (MHO 2,5-3,5 vagy annál nagyobb).

A nemzetközi normalizált arányt (MHO) a terápia kezdetén legalább egy pedálonként, majd havonta kell ellenőrizni.

Értékelje a vérzés kockázatát

Az antikoaguláns terápiában részesülő betegek vérzésének kockázatának felméréséhez különböző mutatókat javasoltak. Mindegyik azt sugallja, hogy alacsony, közepes és magas kockázatú csoportokat (általában nagy vérzést) csoportosítanak. Feltételezhető, hogy az aszpirin és a K-vitamin antagonisták kezelésében a nagy vérzés kockázata hasonló, különösen az időseknél. Egy 3978 európai polgár csoportjának felmérése alapján, akik részt vettek az EuroHeart felmérésben, új egyszerű vérzési kockázat indexet (HAS-BLED) fejlesztettek ki (hipertónia, vese / májelégtelenség, stroke, vérzés története vagy vérzési tendencia, labilis MHO). 65 év felett van, a gyógyszer / alkohol). Ez az index alkalmas az AF-ben szenvedő betegek vérzésének kockázatának értékelésére (5. táblázat). A> 3 index értéke nagy kockázatot jelent. Mindazonáltal ügyelni kell arra, hogy rendszeresen ellenőrizzék az antitrombotikus szereket (K-vitamin antagonisták vagy aszpirin) kapó betegek állapotát.

Károsodott máj- vagy vesefunkció (1 pont)

Gyógyszerek vagy alkohol (1 pont)

Legfeljebb 9 pont

Megjegyzés: Az angol szavak első betűi: * - Hipertónia - szisztolés vérnyomás> 160 mm Hg. Veseelégtelenség - dialízis, veseátültetés vagy szérum kreatininszint> 200 mmol / l, májműködési zavar - krónikus májbetegség (például cirrhosis) vagy súlyos májkárosodás biokémiai jelei (pl. Legalább 2 bilirubinszint) több, mint a normál felső határ, kombinálva az AST / ALT / lúgos foszfatáz aktivitás növekedésével több mint háromszor a normál felső határhoz képest stb.), vérzés - a vérzés története és / vagy a vérzésre való hajlam, pl. Mentális diathesis, anémia stb., Labilis MHO - instabil / magas MHO vagy az MHO elégtelen visszatartása a céltartományban (például 3 pont) A dabigatran-etexilát naponta kétszer 110 mg-os dózisban adható, ha V-t ad a varfarinhoz hasonlóan * hatékonyság a stroke és a szisztémás embóliák megelőzésében, valamint az intrakraniális vérzés és a súlyos vérzés alacsonyabb előfordulása.

4. A betegeknél, akiknek egy klinikailag szignifikáns kisebb stroke-kockázati tényezője rendelhető Schredaks dabigatran-nak, naponta kétszer 110 mg-os dózisban, figyelembe véve a stroke és a szisztémás embolia megelőzésének hatékonyságát, az intrakraniális és nagy vérzés alacsonyabb előfordulási gyakoriságát a Varfarin és valószínűleg aszpirin.

5. A kockázati tényezők hiányában

1. A pitvari flutteres stroke kockázatát nagyszámú idős beteg esetében retrospektív módon vizsgálták. Kiderült, hogy hasonló az AF-ben szenvedő betegekhez. Ezért a pitvarfültelenségben és pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a tromboprofilaxisra vonatkozó ajánlások azonosak.

Választható elektromos kardioverzió

1. A kardioverzió után megnövekedett tromboembólia kockázata jól ismert.

2. E tekintetben az antikoagulációt a tervezett kardioverzió előtt kötelezőnek kell tekinteni, ha az AF> 48 órán át tárolódik, vagy annak időtartama nem ismert.

3. A K-vitamin antagonistával (INR = 2,0–3,0) vagy a dabigatran-etexiláttal történő kezelést a kardioverzió előtt legalább 3 hétig kell folytatni.

4. A tromboprofilaxis alkalmazása ajánlott az elektromos vagy kábítószer-kardioverzió megkezdése előtt az AF-ben szenvedő betegeknél> 48 órán át.

5. A K-vitamin antagonistával vagy a dabigatran-etexiláttal történő kezelést a kardioverzió után legalább 4 hétig kell folytatni, figyelembe véve a bal pitvari diszfunkcióval és a fülével kapcsolatos tromboembóliás kockázatot (az ún. „Lenyűgöző átrium”).

6. Az agyvérzés vagy az AF ismétlődésének kockázati tényezőinek jelenlétében a K-vitamin antagonistával vagy a dabigatránnal (Pradaksa®) végzett kezelést az élet során is elvégezzük, még akkor is, ha a sinus ritmus a kardioverzió után marad.

7.Ha az AF epizódja 48 órán át tart, és kardioverziót kell végezni csökkent hemodinamikával (angina pectoris, miokardiális infarktus, sokk vagy pulmonalis ödéma). A ritmus visszaállítása előtt UFG-t vagy NMG-t írnak elő.

11. A kardioverzió után orális antikoagulánsokat írnak fel, és a heparinnal folytatott kezelést addig folytatjuk, amíg a MHO célpontját a warfarin (2,0-3,0) háttérrel érik el. Az antikoaguláns terápia időtartama (4 hét vagy az élet időtartama) függ a stroke kockázati tényezőktől.

Kardioverzió a PE EchoCG irányítása alatt

1. A kötelező 3 hetes antikoaguláció csökkenthető, ha a tranquisopharyngealis echokardiográfia (PE EchoCG) nem mutat thrombust a bal pitvarban vagy a bal pitvar fülén.

2. A PE EchoCG ellenőrzése alatt álló kardioverzió a 3 hetes antikoaguláció alternatívájaként szolgálhat a ritmus helyreállítása előtt, amikor tapasztalt személyzet és technikai képességek állnak rendelkezésre, valamint ha korai kardioverzióra van szükség, az antikoaguláció lehetetlen (a beteg meghibásodása vagy magas vérzés kockázata), vagy ha nagy a vérrögképződés valószínűsége. a bal pitvarban vagy a fülében.

3. Ha az EchoCG vészhelyzetében a bal pitvarban trombus nem észlelhető, akkor a kardioverzió előtt az NFG vagy az LMWH előírására kerül sor, amelynek bevezetését addig folytatjuk, amíg a cél MHO nem érhető el a warfarin alkalmazása során.

4. Ha a bal pitvarban vagy a bal pitvari függelékben vérrög keletkezik, akkor egy K-vitamin antagonistát (INR = 2,0–3,0) kell kezelni, és a PE EchoCG-t meg kell ismételni.

5. Amikor trombus feloldódik, elektromos kardioverziót lehet végezni, amely után az orális antikoagulánsokkal történő élethosszig tartó kezelést írják elő.

6. Ha a vérrög továbbra is fennáll, visszautasíthatja a kamrai ritmus gyakoriságának szabályozását támogató ritmus visszaállítását, különösen, ha az AF tüneteit szabályozzák, mivel a kardioverzió során fennáll a magas tromboembóliás kockázat.

A sinus ritmusának helyreállítása és az AARP kiválasztása. Hogyan és mi?

Ha vannak jelek az AF eliminációjára, és ezek a legtöbb esetben rendelkezésre állnak, egyre gyakrabban javasoljuk, hogy ne beavatkozzunk aktívan, és „várjunk”, ha a paroxiszmust spontán megállítják. Ebben a tekintetben meg kell jegyezni, hogy: 1) a sinus ritmus spontán helyreállításának gyakorisága az AF kezdetétől számított két napon belül nem olyan magas, mint szeretnénk, és az AF ismételt spontán enyhülése a történelemben nem garantálja, hogy egy másik paroxiszm nem fog elhúzódni ; 2) az esetleges várakozás ideje nem haladhatja meg az AF betegek szokásos támadási idejét, és semmiképpen sem haladhatja meg a 8-12 órát; 3) a legtöbb esetben el kell kezdeni az antiarrhythmiák bevezetését, emlékezve arra, hogy idővel csökken a hatékonyságuk, és megnő a tromboembóliás szövődmények kockázata.

Gyakran van ajánlás arra vonatkozóan, hogy a beteg életében az AF első paroxiszmája után nem adhatók-e meg antiarritmiás szerek. Valójában az AF kezdeti ismétlődő paroxizmái ritkán fordulnak elő. De az első paroxiás előfordulás után az AARP 1-1,5 hónapos kinevezése indokoltnak tűnik. Nyilvánvaló, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány szempontjából ez az ajánlás statisztikával igazolható, de sajnos az orvostudományban ma már nem lehet azonnal bizonyítékokon alapuló gyógyszerek segítségével azonnal megerősíteni bármely rendelkezést, mivel egyszerűen nem rendelkezünk elegendő eszközzel és valós lehetőséggel. Ebben az esetben figyelembe kell venni azt a tényt, hogy ha egy olyan beteg, akinek korábban nem volt AF-je, problémája van, azt jelenti, hogy valami megváltozott a myocardium vagy a szabályozórendszerek állapotában, és nincs garancia arra, hogy az ezekhez a változásokhoz vezető tényező megszűnt (myocarditis, a szívkoszorúér-betegség progressziója, magas vérnyomás). Sajnos a pszichovegetatív rendellenességek és a paroxizmális AF korrekciójának lehetősége és hatékonysága rosszul érthető.

Szükséges figyelembe venni az alábbi kontraindikációkat a sinus ritmus helyreállításához az AF-ben:

1. Szívhibák, azonnali működési korrekciónak megfelelően.

2. Kis (kevesebb, mint 6 hónapos) időszak a szívbetegség sebészeti korrekciójától.

3. A reumás folyamat II-1I1 fokának vagy myocarditisének egy másik etiológiájú (mind a primer, mind a szisztémás megbetegedések keretein belül) folyamatos aktivitása.

4. Hipertónia III.

5. Megoldatlan együttes tirotoxikózis, beleértve az amiodaront indukált.

6. Ismétlődő tromboembólia a történelemben, valamint a gége lupus tünetmentes trombusa az EchoCG vészhelyzetének megfelelően, amely 95% -os érzékenységgel rendelkezik a trombus kimutatásában.

7. Az AF szindróma SSU ezen epizód megjelenése előtt kifejezett klinikai tünetekkel.

8 65 évesnél idősebb betegeknél a szívelégtelenségben szenvedők és több mint 75 év másoknál.

9. Cirkulációs elégtelenség III.

11. Ennek az OP-nek az időtartama több mint 3 év.

12. Gyakori (havonta egyszer és gyakrabban) az AF elleni támadások, a megfelelő, gyakran kombinált AAT ellenére.

13. Súlyos elhízás (III fokozat), dekompenzált cukorbetegség.

Annak eldöntésekor, hogy vissza kell-e állítani a sinus ritmust, meg kell mérni az előnyeit és hátrányait. Mindenesetre azt mondhatjuk, hogy a sinus ritmus mindig jobb, mint az AF - az egyetlen kérdés, hogy milyen költséggel és mennyire hatékonyan érhető el a megőrzése. Rhythm control vagy a pulzusszám

1. Az első szakaszban az AF-ben szenvedő betegeknek mindig antitrombotikus szereket és szereket kell előírniuk, amelyek csökkentik a kamrai ritmust (β-adrenerg blokkolók).

2. Ha a kezelés végső célja a sinus ritmusának helyreállítása és megtartása, akkor célszerű folytatni a kamrai ritmus csökkentésére szolgáló eszközöket, kivéve azokat az eseteket, amikor a betegnek sinus ritmusa van.

3. Ha az eredetileg kiválasztott stratégia nem elégséges, akkor helyettesíthető az AARP vagy a beavatkozások (elektromos kardioverzió vagy abláció).

4. Az AF-fejlesztés korai szakaszában van egy „lehetőség ablak”, amikor a sinus ritmus stabil helyreállítása lehetséges.

5. Az AAP-hoz való csatlakozás lehetőségét egyénileg meg kell vizsgálni és az AF-kezelés megkezdése előtt meg kell vitatni a pácienssel. Az AF tünetei fontosak a kezelési stratégia kiválasztásához.

Ajánlások a szívritmus és a ritmus monitorozására AF-ben szenvedő betegeknél

1. Az idős AF-kezelésben részesülő betegek és a könnyen kifejezett tünetek kezelése a pulzusszám monitorozásával kezdődik (1, A).

2. Az AAT hátterében a szívfrekvencia csökkentésére továbbra is olyan eszközöket kell alkalmazni, amelyek biztosítják a kamrai ritmus gyakoriságának megfelelő ellenőrzését az ismétlődő AF-ben (1, A).

3. Az AARP alkalmazása akkor ajánlott, ha az AF tünetei a pulzus megfelelő szabályozása ellenére is fennállnak (1, B).

4. Ha az AF-t szívelégtelenség kíséri, indokolt a tünetek enyhítésére szolgáló ritmus helyreállítása (Na, B).

5. A fiatal betegeknél, akiknél a katéteres abláció lehetősége nem zárható ki, ritmusszabályozással kell kezdeni (Ia, C).

6. A ritmust szabályozó stratégia indokolt másodlagos AF-ben szenvedő betegeknél, akik sikerült kiküszöbölni az aritmiák kiváltóját vagy szubsztrátját (például ischaemia, hyperthyreosis) (Pa, C).

HR vezérlési intenzitás állandó AF-vel

Nem állapították meg a kamrai ritmus gyakoriságának optimális szintjét a morbiditás, a halálozás, az életminőség javítása és a tünetek tekintetében. Egy nemrégiben közzétett, a RACE II-ben végzett vizsgálatban a kamrai sebesség szoros ellenőrzése 614 véletlenszerűen kezelt betegnél nem volt előnye a kevésbé szigorú kontrollnak. A kevésbé szigorú ellenőrzés kritériuma 14 mm-es nyugalmi pulzusszám volt, majd amiodaron; 2) ha az LV myocardium hipertrófia nincs vagy 14 mm-nél kisebb, akkor kezdje a propafenonnal (Propanorm *) való kezelést, és ha hatástalan, használjon amiodaront vagy sotalolt.

Az AARP kiválasztása AF és CHF esetén

Kétségtelen, hogy a CHF és a rendelkezésre álló AF kezelésének egyik alapelve nem az antiarrhythmiás szerek alkalmazása, hanem olyan gyógyszerek, amelyek gátolják a Reyin-angiotenzin-aldoszteron (RAAS) és a szimpatikus-mellékvese rendszer (CAC) aktivitását, ami megakadályozhatja a tachyarrhythmia relapszusait 28-29 között. % (B bizonyítási szint) a szívkamrák, különösen a bal pitvar újjáépítése miatt.

Az AF leállítása után a szisztolés diszfunkcióval a CHF-ben alkalmazott AARP-k megpróbálják fenntartani a sinus ritmust az amiodaronnal, ezekben az esetekben a betegek legalább 30% -ában ismételten megemelkedik a ritmuszavarok, azonban a betegek 25% -a nem képes hosszú ideig bevenni a gyógyszert mellékhatások miatt. A 2006-os ACC / AHA / HRS ajánlásokban az AF és a CHF-ben szenvedő betegeknél a szakemberek az amiodaront és a dofetilidet elsődleges gyógyszerként ajánlották a sinus ritmus fenntartásához. A 2010-es ajánlások szerint az Európai Kardiológiai Társaság nem ajánlja a dofetilid használatát a sinus ritmus fenntartásához. A javasolt új AAP, a dronedaron, ellenjavallt a III-1V FC-ben szenvedő betegeknél, akiknél a CHI súlya súlyos, és nem ajánlott olyan betegek számára, akiknek a FC-je II.

A szerves szívbetegségben szenvedő egyénekben az AAP 1C osztályok használatának lehetőségét nem lehetett felvetni, ha a betegek aritmia sikeresen megszűnt a III. Osztályú gyógyszerekkel. A szívbetegségben szenvedő betegeknél az AAP 1C osztály használatára vonatkozó állítólagos „tilalom” messze nem olyan kategorikus, mint amennyire általánosan gondolják. Különösen a paroxiszmális AF kezelésére a mitrális szűkületben szenvedő betegeknél ajánlott az 1C és III osztályú gyógyszerek alkalmazása. Ezenkívül nem ritka, hogy az 1C osztályú gyógyszerek hatékonyabbak, mint a III. Osztályba tartozó gyógyszerek. A "szerves szívkárosodás" túl széles és kétértelmű fogalmának manipulálása nem helyettesítheti a konkrét klinikai helyzeteket, amikor eldönti, hogy a beteg számára hatékony AARP-t választanak-e.

Tehát nincs ok arra, hogy megtagadják az AAP 1C osztály használatát bármely szerves szívbetegségben szenvedő betegeknél. Meg kell mondani, hogy a "szerves szívhiba" fogalma ennek a problémának a vonatkozásában az értelmezés szélsőséges szélességével jellemezhető. Az AAP 1C osztály kinevezésére vonatkozó döntés során a szerves szívbetegségben szenvedő betegeknek be kell tartaniuk az alapelveket. Ne alkalmazza az AARP-t az alábbi esetekben: 1) az IHD akut formái; 2) egy korábbi myocardialis infarktus (az első 6-12 hónapban az I. osztályba tartozó gyógyszerek felírása minden bizonnyal ellenjavallt, de a nagyobb infarktussal rendelkező betegek esetében nincs megbízható információ a felírásuk veszélyéről vagy biztonságáról, ami nem ad alapot arra, hogy teljesen felhagyjon a használatukkal. „Régi” szívroham a történelemben); 3) magas PK angina pectoris, különösen bizonyított koszorúér-ateroszklerózissal; 4) CHF III-IV FC vagy II - III szakasz és / vagy LV LV kevesebb, mint 35%; 5) a bal (több mint 14 mm) és / vagy jobb kamra súlyos hipertrófiája; 6) az LV súlyos dilatációja, cardiomegalia; 7) J. Nagyobb malignus kamrai aritmiák; 8) Brugada szindróma (kivétel a kinidin). Valójában Oroszországban az AAP 1C osztályok továbbra is széles körben alkalmazhatók a betegek körében, de óvatosan azoknál a betegeknél, akik nem rendelhetők el vagy nem elég hatékonyak más antiarrhythmiás gyógyszerekkel. Az ilyen felhasználás pozitív tapasztalatait a betegek kis mintáiban mutatták ki, ami szükségessé teszi az ilyen betegek kezelésének taktikájára vonatkozó, komoly randomizált összehasonlító vizsgálatok szükségességét.

Így ma még ma is számos kritikus kérdés, amelyet a közeljövőben kezelni kell. Először is tisztázni kell, hogy milyen organikus patológiát kell alkalmazni, és milyen fokú súlyosságot kell tekinteni az AAP 1C osztály használatának ellenjavallataként. Másodszor, komoly klinikai vizsgálatokra van szükség az 1C osztályú gyógyszerekkel kapcsolatban, és ezeknek meg kell felelniük a bizonyítékokon alapuló orvoslás minden modern elvének. Legalábbis ezeknek a vizsgálatoknak meg kell erősíteniük vagy el kell utasítaniuk annak lehetőségét, hogy bizonyos betegcsoportokban szerves szívbetegségben használják őket.

Oroszországban jelenleg a SPACE vizsgálat folytatja a propafenon (Propanorm) és az amiodaron (Cordarone) hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítását az AF és a CHF paroxizmális vagy tartós formáival rendelkező betegeknél, a tartósított LV ejekciós frakcióval. Az előzetes eredmények azt mutatták, hogy a Propanorm * antiarrhythmiás hatékonysága 12 hónapos kezelés után (132 beteg) 61,4%, és nem alacsonyabb, mint a Cordaron® alkalmazásakor. A betegek 31,8% -ánál a Propanorm alkalmazása során az AF-epizódok száma 82,4% -kal csökkent, a teljes időtartam 86,6% -kal, a kamrai összehúzódások gyakorisága a paroxiszmában - 16,1% -kal. A gyógyszer javítja az LV diasztolés funkcióját, nem rontja az FV-t, ami hozzájárul az I FC-ben szenvedő betegek számának 50% -os növekedéséhez és a kórházi kezelések számának 72,9% -os csökkenéséhez. A Propanorm® a Cordaron®-nál jobb biztonságossági profillal rendelkezik a magas vérnyomás, a szívkoszorúér-betegség és a CHF-ben szenvedő betegek esetében, mivel a bal kamra ejekciós frakciója megmaradt, mivel a mellékhatások előfordulása 1,5%, szemben a 45,6% -kal.

Taktikai választás antiaritmiás szerek

1. Ismétlődő AF-ben szenvedő betegeknél előnyösebb, ha az AAT-t biztonságosabb (bár talán kevésbé hatékony) gyógyszerek indítják.

2. A jövőben, ha szükséges, hatékonyabb és kevésbé biztonságos antiarrhythmiás gyógyszerekkel válthat.

3. Súlyos szív- és érrendszeri betegségek hiányában szinte minden, az AF kezelésére regisztrált AARP rendelhető.

4. A legtöbb AF-ben szenvedő beteg esetében a béta-blokkolókat a kezelés kezdeti szakaszában alkalmazzák a pulzusszám szabályozására.

5. Az amiodaront ajánlatos más AARP hatástalanságával vagy súlyos szerves szívbetegség jelenlétével jelölni.

6. Ha nincs szívbetegség („izolált” AF), vagy könnyen kifejezhető, akkor az AF ismétlődésének megelőzése ajánlott a béta-blokkolókkal kezdődni, ha az aritmia egyértelműen mentális vagy fizikai stressz (adrenerg AF).

7. A béta-blokkolók kevésbé hatékonyak számos izolált AF-ben szenvedő betegnél, így általában propafenont (Propanorm *) vagy sotalolt írnak elő.

8. Az etatsizin, amely kifejezetten antikolinerg hatással rendelkezik, alkalmazható az AF-hez, amelyet a vagus ideg fokozott aktivitása közvetít.

A hatékony AAT folyamatossága és időtartama

Furcsa módon az AARP nem-életveszélyes aritmia hatékony kezelésének időtartama és folytonossága nem túl világos. Ami az effektív AAT időtartamát illeti az AF-ben, az általános szabály az ilyen kezelés folytonossága. Csak olyan kivételes esetekről beszélhet, amelyekben az AF-ben szenvedő beteg megtagadhatja az állandó AARP-t:

1. Nagyon ritka paroxizmussal (körülbelül 6-szor kevesebb, mint 1 alkalommal), amelyek két napon belül enyhülhetnek (spontán vagy intravénásan, de EIT nélkül).

2. Néhány gyakrabban előforduló paroxizmussal (1-szer több hónap alatt), amelyek két napon belül meglehetősen könnyen leállíthatók (spontán vagy az AARP orális adagolásának eredményeként, azaz a „tabletta zsebben” stratégiában).

3. Különleges esetet mutatnak be azok a betegek is, akiknek RFA-eljárásuk volt, vagy amely az AF-t (műtét „labirintus”, bal pitvari plasztika, ezek kombinációja, más opciók) végzett sebészeti beavatkozáson ment keresztül. Az AF megújítása 3-6 hónappal az eljárás / művelet után és egy későbbi időpontban, amikor az AF visszaesése nem tekinthető operatív sérülésnek és a kapcsolódó gyulladásnak, az AAT-t meg kell újítani.

4. Az AF-ben szenvedő betegek időszakos profilaktikus AAT-kurzusainak alkalmazása, ideértve az „idiopátiás” formát is, jó tolerancia vagy tünetmentes paroxiszmia esetén sem megfelelőnek tűnik. Ha ugyanakkor lehetőség van egy hatékony AAP kiválasztására, akkor azt állandóan kell kijelölni.

5. A vélemény rossz, hogy az aszimptomatikus vagy aszimptomatikus paroxiszmális AF-ben nem szükséges az AAT-t előírni, korlátozva a thromboembolia megelőzésére és a ritmus csökkentésére. Az AF ismétlődő tünetmentes vagy alacsony tüneti epizódjai nem csak növelik a tromboembólia kockázatát, hanem hozzájárulnak az AF rögzítéséhez, a támadások gyakoriságának növekedéséhez és időtartamához, amelyek végül az AF állandó formájának kialakulásához és / vagy hordozhatóságának romlásához vezethetnek.

6. Ezen túlmenően a tromboembólia és az optimális ritmuscsökkentő terápia hatékony megelőzése még nagyobb kihívást jelenthet, mint az AAT kiválasztása.

Ha a kórházban nem lehetett visszaállítani a sinus ritmust, de vannak olyan körülmények, amelyek a tervezett elektromos kardioverzió végrehajtását támogatják.

1. A beteg a klinikából a helyi orvos vagy kardiológus későbbi megfigyelésével kerül felszabadításra.

2. Az alapbetegség kezelése folytatódik, és az AARP-t írják elő a pulzusszám ellenőrzésére.

3. A kórházban folytatott, warfarinnal történő kezelés folytatása 3-4 héten keresztül (MHO 2,0-3,0 tartományban) vagy dabigatran (Pradax ©) a kardioverzió előtt és 4 héttel azután.

4. Mielőtt a tervezett elektromos kardioverziót vagy EIT-t végezné, kötelező PE EchoCG vizsgálat.

Ha a beteg nem rendelkezik az AF-nek. Mi a teendő

1. Ha vannak körülmények a sinus ritmusának helyreállítása mellett, akkor tervezzük meg a tervezett elektromos kardioverzió működését.

2. A sürgősségi echokardiográfia kötelező elvégzése.

3. Az AARP-t a CVH szabályozására és az alapbetegség kezelésére írják elő (a vérnyomás célszintje, az angina pectoris FC vagy CHF stabilizálása stb.).

4. 3-4 hetes varfarinnak (2,0-3,0 MHO) vagy kardioverzió előtt a dabigatrannak és a 4. hetet követően.

Mikor végezhetem el az elektromos kardioverziót (EIT), ha az AF több mint 48 órát tart?

1. Vérrögök hiányában a PE EchoCG szerint.

2. Sürgős kardioverzió (instabil hemodinamika) esetén.

3. A bolus a heparint 5-10 ezer dózisban adja be, majd ezt követően az APTTV (APTT) meghosszabbításához szükséges dózis 1,5-2-szerese (normál 25-42 másodperc).

4. Miután a ritmust 3-4 hétig helyreállították, a varfarin (MHO 2.0-3.0) vagy a dabigatran (Pradaksa®) kerül felírásra.

Mikor végezhetem el az elektromos kardioverziót (EIT) PE EchoCG nélkül?

1. Ha az AF kevesebb, mint 48 óra, és nincsenek kockázati tényezők a tromboembóliás szövődmények kialakulásához.

2. A B / bolus heparint 5-10 ezer dózisban adunk be, majd ezt követően az APTT (vagy aPTT) kiterjesztéséhez szükséges dózis 1,5-2-szerese a kontroll értékeknek (általában 25-42 másodperc).

3. Miután a ritmus 3-4 héten keresztül helyreállt, a varfarint (MHO 2.0-3.0) vagy a dabigatrant írják elő.

A körzeti orvosnak és / vagy kardiológusnak több feladata lehet az AF-ben szenvedő betegek kezelésére a járóbeteg-fázisban:

1. Először is az alapbetegség kezelése okozta AF-t.

2. Tartsa a sinus ritmust a lehető leghosszabb ideig.

3. Ellenőrizze a szívfrekvenciát az AF állandó formáján.

4. Aktívan használja a körülményeket a szinusz ritmusának helyreállítása során.

5. Tartsa be a kórházban adott ajánlások folytonosságát (például a szinusz ritmus visszaállítása a tervezett elektromos kardioverzióval).

6. Használjon algoritmusokat az AAP használatának taktikájára és időtartamára, valamint a betegek sebészeti kezelésének lehetőségeire. Megjegyzések az amiodaron hosszú távú alkalmazásáról a sinus ritmusának megőrzése érdekében

Ha úgy dönt, hogy amiodaront ad a betegnek hosszú ideig, akkor szükséges a pajzsmirigy működésének monitorozása (a gyógyszer használata előtt):

1. A TSH meghatározása.

2. A T4-es meghatározása a TSH módosított szintjével.

3. A pajzsmirigy ultrahangja.

4. A pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek szintjének meghatározása.

5. Ha nincsenek ellenjavallatok az amiodaronra, akkor a terápia megkezdése után 3 hónappal, majd évente kétszer újra kell tanulmányozni.

Az amiodaron nem kívánt hatásai, 17 és 70% között t

1. Fotodermatosis (8-10%).

2. Pigmentált keratopátia (91-100%)

3. Pneumonitis (2-17%)

4. Megnövekedett máj transzaminázok amiodaronhoz kapcsolódó hepatitis kialakulásával (4-25%)

5. Gyomor-bélrendszeri betegségek (5%)

6. Neurológiai tünetek (20-40%)

7. Bradycardia (1%)

8. Pro-arrhythmogenic („pirouette” típusú VT) - 0,3%

9. A pajzsmirigy működési zavara (2-24%)

Az orvosoknak emlékezniük kell, és tudniuk kell, hogy az amiodaron kezelése összefüggő állapotokat okozhat a gyógyszer hosszan tartó használata miatt. Amiodaronhoz kapcsolódó hepatitis

1. Az amiodaron olyan gyógyszer, amely idős betegeknél bizonyította a rezisztens tachyarrhythmiák kezelését, de célja a májra, tüdőre, pajzsmirigyre gyakorolt ​​mérgező hatás miatt korlátozott.

2. A gyógyszer felhalmozódik a lizoszómákban, ahol összetett vegyületeket képez foszfolipidekkel és gátolja a lizoszomális foszfolipázok hatását.

3. Meg kell jegyezni, hogy a hepatotoxicitás az amiodaron ritka mellékhatása. A betegek körülbelül 25% -ánál a szérum transzaminázok aszimptomatikus emelkedését és 1086-os arányát figyelték meg, de az irodalom szerint a súlyos májkárosodás kialakulását csak 1-3% -ban jegyezzük fel.

4. Bár a májkárosodás a legtöbb esetben reverzibilis és a gyógyszer visszavonását követően regresszálódik, cirrhosis és még a fulmináns májelégtelenség eseteit írják le.

5. A májkárosodás okának megállapítása szignifikánsan nehéz lehet, mivel az amiodaron hepatotoxicitásának klinikai és szövettani megnyilvánulását bonyolítja a „stagnáló máj” együttélése a szívpatológia vagy az alkoholos májbetegség hátterében az alkoholfogyasztás esetén.

6. Professor et al. A Cordaron * és a betegek kezelési taktikájának hosszú távú beadásának hátterében az idős betegeknél súlyos májkárosodás alakul ki.

1. A leggyakrabban jódhiányos régiókban találhatók.

2. Főleg férfiaknál fordul elő.

3. A gyógyszer szedése után több hónap után is kialakulhat.

4. Csökken a TSH szintje, a T4 növekedése, a TK (a szubklinikai variáns - T4 és TK normális) + a betegség klinikai megnyilvánulása.

5. Az amiodaron antiaritmiás aktivitása csökken.

6. Kezelés: tirozol, 40-80 mg merkazol vagy 400-800 mg / nap propitsil.

7. A destruktív pajzsmirigy-gyulladás kialakulásával - 30–40 mg / nap prednizonnal (sebészeti kezelés, plazmaferézis).

1. A leggyakrabban autoimmun tiroiditisben szenvedő egyéneknél fordul elő (akár 71%).

2. Leginkább a nők és az idősek esetében figyelhető meg.

3. Megnövekedett a TSH szintje, csökken a T4, TK (vagy normál) + klinikai tünetei.

4. Gyakran: a lipid spektrum depressziója és romlása.

5. Az amiodaron antiaritmiás aktivitása nem csökken.

6. Kezelés: L-tiroxin 6,25-12,5-25 mg / nap (dózis növelése 2 hetes időközzel).

7. A lipid spektrum ellenőrzése.

Taktikai terapeuta AF és pajzsmirigy betegséggel?

1. Ha az AF a hemodinamikai paraméterek szignifikáns zavarai nélkül halad, az LV szisztolés funkciója megmarad (EF> 40%), a posztinfarktusos kardiomiopátia hiányzik, és a beteg pajzsmirigy-patológiával rendelkezik, majd megelőző célból profilaxist írnak elő.

2. Ha az AF oka a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, a CHF a tartós LV-szisztolés funkcióval stb., Akkor a propafenont „hagyományos” gyógyszeres terápiával kombinálják, beleértve a P-blokkolókat is.

3. A propafenon (Propanorm * 1) tartós adagja 450 és 900 mg / nap között

4. A tirotoxicosis elleni antitrombotikus terápiát warfarinnal (INR = 2,0–3,0) vagy dabigatránnal végezzük, és ha az eutüreoid állapot megérkezik, más, a stroke kockázati tényezőinek hiányában is lehetséges a 75-325 mg / nap aszpirinre váltani.

Kombinált AAT a sinus ritmus megtartásához

A ritmuszavarok gyakori ismétlődésével (havonta több mint 1 alkalommal) szenvedő betegek hosszú és szinte állandó AARP-vételt mutatnak. Ezért az ilyen terápiának meg kell felelnie a korszerű követelményeknek, kombinálva a magas hatékonyságot, a biztonságot, pozitív hatást gyakorolva az életidőre és az életminőségre. Az AF gyakori megismétlődésének megakadályozására azonban számos módja van: 1) új gyógyszerek létrehozása; 2) a már ismert AARP kezelésének optimalizálása; 3) kombinált gyógyszeres kezelés alkalmazása.

A propafenon csökkent dózisú kombinált terápiájának nagy hatékonysága és jó tolerálhatósága bizonyítható, és a propafenon és a nem-dihidropiridin sorozat (verapamil) β-blokkolókkal és kalciumcsatorna-blokkolókkal való kombinációja elfogadhatónak tekinthető. A propafenon és az amiodaron kombinációja egyes betegek esetében is indokolt.

Ajánlások a kombinált AAT-hoz

1. Kombinációs terápia megkezdése, előnyösen propafenon hozzáadásával a p-blokkolóhoz, amelyet széles körben használnak a magas vérnyomás, koszorúér-betegség, CHF kezelésében.

2. A propafenon antiarrhythmiás hatásának (2. vagy 3. nap) alkalmazásakor a β-adrenerg blokkoló dózisa csökkenthető, mivel az AAP önmagában béta-blokkoló hatású.

3. A kombinált terápia propafenonnal és verapamillal lehetséges, feltéve, hogy nincs CHF (a verapamil negatív inotróp hatása van).

4. Talán a propafenon alkalmazása amiodaronnal kombinálva. Ebben az esetben a kombinált AAT az egyes gyógyszerek napi átlagdózisának felével történő kijelölésével kezdődik. Hatás hiányában növelheti az egyes gyógyszerek adagját a napi átlag 2/3-ra.

5. Kombinált terápiában az idős betegek fél adagot használnak.

6. Nem szabad elfelejtenünk, hogy az AARP mellékhatásai fokozódnak a szívglikozidokkal rendelkező betegek használatával, ami megköveteli mindegyikük adagjának csökkentését.

A kérdés szerkesztője N. YERMAKOVA.