A transzeszophagealis ingerlés nem invazív eljárás, amelynek célja a biológiai potenciálok rögzítése a szív külső felületéről, speciális nyelőcső elektródák és rögzítőberendezések segítségével.
Speciális stimulációs típusok vezetése a vezetési rendszer, a pitvari szívizom és a kamrai elektrofiziológiai tulajdonságainak tanulmányozásához. Az aritmia szubsztrátjainak azonosítása, lokalizációja és elektrofiziológiai jellemzői. A gyógyszer és / vagy nem farmakológiai terápia ellenőrzése.
A szív invazív elektrofiziológiai vizsgálata (CPEFI)
A CPES kardiológiai alkalmazásának tapasztalata több mint 30 éve van.
Hazánkban az atomerőműnek a koszorúér-betegségben szenvedő betegekben történő használatáról szóló első jelentést több mint 10 évvel ezelőtt jelentették be a tudományos orvosi szakirodalomban.
Ebben az időszakban a kutatás módszerei iránti hozzáállás már fenntartható, és a módszer módszerei is jól tanulmányozhatók.
Meg kell mondani, hogy a kardiológusok hozzáállása a CPES-módszerhez ebben az időszakban a kardiológia fejlődésétől és az alkalmazott stimulánsok technikai képességeitől függően változott.
A módszer iránti fokozott érdeklődés jelenleg egyrészt a kardiológia gyors fejlődésének, mint tudománynak, különösen a ritmuszavarnak, másrészt a jó technikai jellemzőkkel rendelkező modern stimulánsok megjelenésének, amelyek lehetővé teszik a beteg számára a legkisebb kényelmetlenséget.
A CPEFI használata három fő feladat megoldását teszi lehetővé: diagnózis, kezelés (terápiás, antiaritmiás szerek kiválasztása) és előrejelzés számos klinikai helyzetben.
Töltse le a kézikönyvet a CPES-ről. "A klinikai transzeszophagealis szív elektrosztimuláció alapjai" A.N.Tolstov
Töltse le a kézikönyvet a CPES-ről. "Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat a szívvezetési rendszer anomáliáival" Yu.V. Shubik
A CPES hatóköre a kardiológiában
Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél:
1) a koszorúér-elégtelenség diagnózisa;
2) a koszorúér-elégtelenség mértékének (funkcionális osztály) meghatározása, t
3) fájdalommentes szívizom ischaemia diagnózisa;
4) a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek csoportjának kiválasztása, akiknél magas a hirtelen szívhalál kockázata;
5) az antianginális gyógyszer optimális hatásos dózisának kiválasztása és a nap legracionálisabb fogadása;
6) olyan betegcsoport kiválasztása, akire a koszorúér-angiográfia és a koszorúér-betegség későbbi sebészeti kezelése a legalkalmasabb;
7) a WPW-szindrómában szenvedő betegek nagy fókuszú cicatriciális myocardialis változásainak ellenőrzése;
8) egy echocardiogram egyidejű regisztrálása a stressz echoCG programmal a CPES-en mért frekvenciaterhelés során lehetővé teszi a koronária és a miokardiális elégtelenség látens formáinak diagnosztizálását.
Szívritmuszavarok esetén:
1) a sinus csomópont funkciójának értékelése:
- betegszinusz szindróma (SSS) diagnózisa;
- a sinus csomópont funkcionális diszfunkciójának diagnosztizálása (leggyakrabban fokozott aktivitással társítva p.Vagus)
- a szívizom funkcionális állapotának értékelése az állandó endokardiális pacemaker telepítése előtt;
2) az atrioventrikuláris (AB) csomópont funkciójának értékelése;
3) a paroxiszmális supraventrikuláris tachyarrhythmiák differenciáldiagnosztikája a tachyarrhythmiák provokálására és a nyelőcső elektrogram (PE) későbbi regisztrálására;
4) további, abnormális útvonalak elektrofiziológiai tulajdonságainak diagnosztikája és vizsgálata (Kent gerenda és James köteg);
- a kamrák korai gerjesztésének szindróma diagnosztizálása P. Kent vagy P. James működése esetén;
- a paroxizmális tachyarrhythmiák diagnosztizálása Wolf-Parkinson-fehér szindrómában (TLU) vagy Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- a kamrai fibrilláció kialakulását fenyegető TLU-szindrómával és pitvarfibrillációval rendelkező betegcsoport kiválasztása;
5) az antiarrhythmiás gyógyszer optimális hatásos dózisának kiválasztása:
- a tachyarrhythmiák paroxizmájának megállítására;
- a paroxiszmális tachyarrhythmiák megelőzésére;
- a kábítószer arrhythmogén hatásának azonosítása;
6) a paroxiszmális supraventrikuláris tachyarrhythmiák leállítása (kivéve a pitvarfibrillációt);
7) a szükséges szívfrekvencia (HR) fenntartása a műtét során kezdeti bradycardia esetén;
8) a supraventrikuláris zóna elektrofiziológiai tulajdonságainak vizsgálata: atria, AV csomópont, további útvonalak (szerkezetek tűzálló periódusai);
9) tachy-függő extrasystolák és intraventrikuláris blokádok regisztrálása;
A ChNPP széles körű alkalmazási területtel rendelkezik az ambuláns klinikáktól a fekvőbetegségekig. A klinikusok klinikai tevékenysége során alkalmazott módszer a beteg számára a leginkább hozzáférhető és kevésbé terhelő.
A CPEPA diagnosztikai képességei a bal pitvar stimulálására korlátozódnak. Bizonyos esetekben a bal kamra ingerlése érhető el, de ehhez 30-60 V (mA) amplitúdójú feszültséget kell alkalmazni, ami anesztézia használata nélkül szinte lehetetlen.
A CPES alkalmazása szívritmuszavarokban
A CHPP használata a szívritmus zavaraiban indokolt volt az aritmológia gyors fejlődése és problémái alapján.
A CPES alkalmazása ebben a betegcsoportban megoldotta a supraventrikuláris aritmia számos problémáját, és teljes mértékben felváltotta az ilyen kutatási módszert az intracardiac elektrofiziológiai kutatás (EFI).
Ezért az EFI-kre vonatkozó jelzések jelenleg szűkültek, és az alábbi feltételek alapján határozhatók meg:
1 A terápia diagnózisának és kiválasztásának finomítása a kamrai tachycardiákkal.
2. A nem világos etiológia szinkopális állapotai.
3. Az aritmiák sebészeti kezelése előtt.
4. Mielőtt szívritmus-szabályozót vagy cardioverter-defibrillátort implantálna tachyarrhythmiás betegeknél.
5. Anomális útvonalak lefejtése a jobboldali átjáró esetén.
6. WPW-szindrómás és paroxiszmális pitvarfibrillációval járó betegek, akik a tudatvesztéssel és a kamrai fibrillációval való átalakulás veszélyével járnak.
Ábra. Transzophophialis elektrogram, bipoláris felvétel
A ritmuszavar program programozásának megkezdése a CPES módszer segítségével, az orvosnak gondoskodnia kell arról, hogy mindent újraélesztés esetén készítsünk: a defibrillátort felkészítik és bekapcsolják, szükség van az újraélesztő gyógyszerekre és gyógyszerekre.
Ezen túlmenően a vizsgálatot végző orvosnak jól fel kell készülnie az ilyen tudományágakba, mint a ritmuszavar, klinikai elektrokardiográfia, a szívizom elektrofiziológiája, a sürgősségi kardiológia és az újraélesztés kérdése.
Különös hangsúlyt kell fektetni arra, hogy a szívritmuszavarok programjának CPES-tanulmányát szükségszerűen legalább két orvosi szakember - egy orvos és egy speciális képzésen átesett nővér jelenlétében - kell elvégezni.
A ChPES-et diagnosztikai és orvosi céllal lehet elvégezni. Diagnosztikai vizsgálat esetén minden antiaritmiás gyógyszert fel kell függeszteni.
Ábra.
A. Az atria párosodott stimulációját a reciprok ortodrom tachycardia AV paroxiszmája okozza. Az RP'-intervallum a PECG-nél kisebb, mint az RR-intervallum 1/2 és = 120 ms.
B. A gőzstimuláció paroxiszmájának leállítása.
A koszorúér-keringés értékelése a CPES által
Ez a stimulációs program az alapja, amelyen a CPES módszer a stressz tesztek (ritmusterhelés) egyikeként kezdődött a kardiológiában.
A stimulációs program használata fokozatosan és adagokban lehetővé teszi a kamrai összehúzódások gyakoriságának növelését a kamrai komplex végső részében a monitoron és az EKG-felvétel során bekövetkező változások állandó értékelésével.
A CPES használata a koszorúér-keringés értékeléséhez lehetővé teszi, hogy a kardiológus számos fontos feladatot megoldjon:
1. az ischaemiás szívbetegségben szenvedő beteg (IHD) jelenlétének és különösen a fájdalommentes szívizom ischaemia meghatározásának tényének megállapítása;
2. meghatározza a koszorúér-elégtelenség mértékét;
3. meghatározni az antianginális gyógyszer optimális hatásos dózisát és adagolásának gyakoriságát;
4. súlyos szívkoszorúér-elégtelenséggel küzdő, a koszorúér-betegségben szenvedő betegek azonosítására, akiknek erősen ajánlott a koszorúér-angiográfia és a koszorúér-betegség esetleges sebészeti kezelése;
5. meghatározni a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének prognózisát és taktikáját miokardiális infarktus után;
6. az IHD-s betegek egy csoportjának kiosztása, akiknél magas a hirtelen szívhalál kockázata a profilaktikus kezelés céljából;
7. az infarktus utáni cardiosclerosis differenciáldiagnózisának elvégzése Wolff-Parkinson-fehér szindrómában szenvedő betegeknél;
8. a ritmus és a vezetési zavarok rejtett formáinak azonosítása;
9. a CPES dinamikus teljesítménye esetén ugyanazon IHD-s betegben közvetetten megítéljük a koszorúér-ateroszklerózis progressziójának sebességét és a kezelés hatékonyságát.
Az általános jellegű ellenjavallatokon túl a CPES-nek a koszorúér-keringés értékelésére vonatkozó program keretében történő végrehajtása nem megfelelő a következő esetekben:
1. az ő bal kötegének ellenálló teljes blokádjának jelenlétében;
2. amikor a Kent sugár működése miatt nyilvántartásba veszik a kamrák korai gerjesztésének nyilvánvaló (megnyilvánuló) szindrómát az EKG-pihenésen;
3. 3 4 funkcionális osztályú koszorúér-betegségben szenvedő beteg;
4. az újonnan kialakult anginával rendelkező betegben az első 4 hét alatt és egy instabil anginában szenvedő betegben;
5. a komplikált myocardialis infarktus első 3 hetében;
6. súlyos bal kamrai myocardialis hipertrófiával, másodlagos változásokkal a kamrai komplex végén egy EKG-n.
A ChNPP-t a kezelőorvos által előírt módon 2 órával az evés után végzik el, a diagnosztikai vizsgálat esetén a koszorúér-gyógyszerek törlésének hátterében. Ugyanakkor szükség van a beteg beleegyezésére a CPES-re, a pihenő EKG-felvételére és az echocardiogramra (EchoCG).
A koszorúér-keringés értékelésére szolgáló stimulációs program meglehetősen egyszerű. Miután a szívritmus-szabályozó ritmusát egyenletesen meghaladta a természetes szívritmus frekvenciája 20 imp / min., Folyamatos lépést stimulál. Az egyes szakaszok időtartama 1 perc.
A lépés végén a változások hiányában a stimuláció gyakorisága 10–20 imp./min. mielőtt elérné a maximális frekvenciát: 160 impulzus / perc. A stimuláció minden egyes lépése után az EKG ST-szegmensében bekövetkezett változások alapján a koszorúér-keringés értékelését végezzük.
Ha a maximális frekvencia elérése után (160 imp / min) az EKG-n nem észlelnek ischaemiás változásokat, akkor a stimulációs idő 2 percre meghosszabbodik, majd elvégezzük a vizsgálat végső értékelését. A koronária keringését 160 imp./min-nél nagyobb ingerlési frekvenciával nem célszerű értékelni azonban a hamis pozitív eredmények száma jelentősen nő, ami részben az ún. posz-depolarizációs szindrómának köszönhető.
A poszt-depolarizációs szindrómát az EKG-nél az ST-szegmens depressziójának előfordulása és a magas hullámhosszúságú frekvencia megszűnése után a T-hullám inverziója fejezi ki. A szindróma kialakulása a kamrai tachycardia paroxiszmájának enyhülése után jól ismert.
Az igazolt koszorúér-betegség hiányában egy betegben ez a szindróma a kamrai repolarizációs folyamatok megsértését jelzi, amelyek nem kapcsolódnak a koszorúér-keringés károsodásához.
Komplikációk a CPES során
Azonnal meg kell állapítania, hogy a paroxiszmális aritmiák, amelyeket korábban a CPES-módszer komplikációjának tekintettek, jelenleg nem léteznek.
Ennek oka a ritmuszavar gyors fejlődése és az észlelések változása. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a vizsgálatot végző orvos két problémával szembesülhet:
1. A CPES végrehajtásakor az orvos tudatosan próbál előidézni a supraventrikuláris tachyarrhythmia paroxiszmáját különböző stimulációs módok alkalmazásával, vagyis a tachycardia indukciója maga a tanulmány célja. Nem valószínű, hogy ezt a helyzetet a módszer komplikációjának kell tekinteni;
2. amikor a CPES-t vezeti, a tachycardia indukciója meglepetés a vizsgálatot végző orvos számára, és először lép fel a beteg életében. Bármilyen stimulációs mód alkalmazása esetén a tachycardia paroxiszmája fordulhat elő. Ebben a helyzetben a problémát nem határozzák meg egyértelműen, hanem a paroxiszmustól függően.
A tachycardia provokációjának lehetősége arra utal, hogy a beteg szívében minden szükséges előfeltétel az újbóli belépési mechanizmus megvalósításához, és csak a trigger mechanizmus szükséges a tachycardia előfordulásához.
Ez a trigger a CPES volt, azonban ugyanez a paroxiszmia is előfordulhat függetlenül, ha bizonyos körülmények jelentkeznek - leggyakrabban a supraventrikuláris extrasystole megjelenése a szívciklus bizonyos fázisában. Így a tachycardia provokációja a páciens életében először csak azt igazolja, hogy mi történik vele a jövőben, és bizonyos mértékig segít az orvosnak, hogy ezt a tényt tükrözze.
Figyelembe kell vennünk a provokált paroxiszmák sajátos formáját is, a kezelés komplexitása és a paroxiszmusz lehetséges szövődményei alapján. Tehát a WPW-szindrómában (ortodromikus vagy antidromikus variáns) szenvedő betegben a noduláris AV-tachycardia paroxiszmája vagy a reciprok AV-tachycardia paroxiszmája meglehetősen könnyen leállítható. hüvelyes minták alkalmazásával).
A pitvarfibrilláció paroxizmussal rendelkező betegének életében először indukálást igényel a gyógyszerek további alkalmazása, mivel a CPES módszer nem állítja le a pitvarfibrillációt.
A pitvarfibrilláció életében először előidézett betegek provokációja gyakran az atria kritikus dilatációját, vagy a pitvari szívizomzat kifejezett dystrofikus változását jelzi [miokarditisz vagy krónikus alkohol-mérgezés után], majd a sinus ritmus fenntartása nehéz feladat lesz.
Különös figyelmet kell fordítani a paroxizmális tachyarrhythmia két formájának kialakítására - a kamrai tachycardia és a pitvarfibrilláció egy WPW-szindrómában szenvedő betegben, amely kifejlesztéskor kétségtelenül a módszer komplikációjának tekinthető, ami viszont a vizsgálat esetleges hibájához kapcsolódik.
Ezeket a helyzeteket felül kell vizsgálni és részletesen meg kell vizsgálni annak érdekében, hogy a jövőben ne fordulhassanak elő. A kamrai tachycardia provokálása a CPES módszerével, sok körülmény miatt. Emlékeztetni kell arra, hogy az atriákra gyakorolt hatás esetén a CPES csak a közvetett kamrai tachycardia kialakulását provokálhatja két kedvezőtlen tényező - a koszorúér-keringés romlása és a kamrák elektromos instabilitása révén.
Ennek ismeretében az orvosnak különösen óvatosnak kell lennie, amikor az ST szegmens jelentős ischaemiás depressziója megjelenik, a magas fokozatú kamrai korai ütések (Laun szerint) - gyakori, párosítva, korán. Ebben a helyzetben a vizsgálatot azonnal meg kell szüntetni, és a feltárt jogsértéseket a vizsgálati protokollban a kamrai tachycardia paroxiszmájának kialakulása szempontjából veszélyesnek kell tekinteni, és a pácienst a hirtelen szívhalál veszélyének kell tekinteni. Így a kamrai tachycardia paroxiszmájának kialakulása a ChNPP magatartása során szabályozható és irányítható, az a legfontosabb dolog, amit a vizsgálatot végző orvos tudott róla.
A CPES-módszer szövődményei, amelyeket az orvos egy vizsgálat során találkozhat, a következő:
1. A nyelőcső elektróda bevezetése a légcsőbe a nyelőcső helyett.
Ez a komplikáció általában olyan orvosokkal történik, akik éppen most kezdik meg a CPPS önálló tanulmányozását, és általában azzal kapcsolatosak, hogy sietnek, amikor behelyezik a szondát a nyelőcsőbe. Ez a szövődmény rendkívül ritka, ha a szondát lassan vezetik be a nyál nyelés idején, amikor az epiglottis felemelkedik és a légcső zárt.
Amikor a próba belép a légcsőbe, a páciens éles fulladás, köhögés, az arc vöröspirosodása - a szondát azonnal el kell távolítani, és a szondát csak néhány perccel a leírt tünetek megszűnését követően kell behelyezni. Ritka esetekben a próba hibás beillesztése a légcsőbe nem jár a beteg súlyos reakcióival, és a stimulációt a légcsőből végezzük. Gyakorlatunkban egy ilyen beteget figyeltünk meg (a múltban egy hegymászó, egy tisztelt mester a sportban).
Az ilyen esetek elkerülése érdekében figyelni kell a „P” fog rendkívül alacsony amplitúdójára a nyelőcső elektrogramján a vizsgálat kezdetén, valamint a köhögés megjelenését, amikor a stimuláció be van kapcsolva.
2. Az égési érzés a nyelőcsőben, a szegycsont mögött.
Ezeknek az érzéseknek a megjelenése akkor kötelező, ha a stimuláció be van kapcsolva, és a betegben való távollétüket a berendezés hibás működéséhez kell kötni. A beteg érzékenysége általában alacsony vagy könnyen tolerálható. A kutatás kifejezett érzéseit és elutasítását követően a kutatás megáll.
3. Az ingerlés során a páciens úgy érzi, hogy a hátfájás a csigolyatagok összehúzódásával jár. Súlyos fájdalom esetén a vizsgálat megáll.
4. Amikor a stimulátor be van kapcsolva, a membrán hatékony stimulációja következik be, melyet a ritmikus összehúzódások kísérnek azzal a gyakorisággal, amelyet a stimulátor adott időben ad. A beteg ugyanakkor gyakori csuklásnak vagy légszomjnak érzi magát, és a vizsgálatot végző orvos megfigyeli a diafragma gyakori összehúzódását, amely azonnal eltűnik a stimulátor kikapcsolása után.
Leggyakrabban ez a szövődmény hipersténikus fizikummal vagy elhízással rendelkező betegeknél fordul elő, mivel a szív mellkasában az ilyen betegek helyzete olyan, hogy a szív gyakorlatilag a magasan fekvő membránon fekszik, és a CHPS-ben lévő nyelőcső elektródák pólusai nemcsak az atria közelében vannak. de a membránra is. Általában megszűnik a komplikáció megjelenésével kapcsolatos tanulmány.
Olyan technika, amelyben a nyelőcső elektródát ajánlatos felemelni, ezáltal eltávolítva az elektróda pólusokat a membránról, ritkán ad pozitív eredményt, mivel a szondát a membránról eltávolítva eltávolítjuk az elektróda pólusait az optimális helyzetű zónájukból a bal átriumhoz képest, és Ez viszont megnöveli az áramerősséget és ennek eredményeként a membrán hatékony stimulációját. Megfigyeltünk egy olyan pácienst, akinek a membrán összehúzódása a ChNPP-ben az áram minimális feszültségén és a nyelőcső felső részén történt.
5. Az elektródának az orrban történő elakadása a CPN leginkább kellemetlen szövődménye, mivel ez károsítja a pácienst és az elektród elvesztéséhez vezet.
A nyelőcső elektróda az orrban van, általában a kivonás időpontjában, miután a vizsgálat leállt. Az elektróda elakad a pólusuk területén, mivel átmérőjük nagyobb, mint maga a szonda átmérője. Az elektróda elakadása az orrnyálkahártya sérülésével és duzzadásával jár, amikor a szondát behelyezik. Ha lehetetlen az elektróda kivonása az érszűkítő alkalmazása után az orrra, az alábbiak szerint extraháljuk: egy speciális csipesszel (az ENT helyiségben használatos), tartsa a szonda távoli részét a szájon keresztül, enni a szondát az orr szárnyai közelében, és távolítsa el a szondát a beteg száján. Hangsúlyozni kell, hogy ez a szövődmény csak olyan orvosok körében fordul elő, akik önállóan kezdenek CPES-t folytatni, amelyek gyakran elfelejtik az „aranyszabályt” - az orron keresztüli beillesztésnek szabadnak és fájdalommentesnek kell lennie a beteg számára, és ezért atraumatikus az orrnyálkahártya számára. Ezért az orrnyálkahártya érzéstelenítése nemcsak nem segít, hanem fájdalmas is, ha behelyezi a szondát, mivel nagyon fontos tudni a fájdalmas érzéseket a szonda behelyezésekor.
Összefoglalva, ezt a témakört ismertetni kell, hogy a vizsgálatot végző orvos jó ismerete, a CPES, a ritmuszavar, a kardiológiai problémák, a miokardiális elektrofiziológia - a CPES módszer biztonságosabb, mint a fizikai aktivitást vagy a gyógyszeradagot alkalmazó funkcionális diagnosztika más módszerei..
Ellenjavallatok a CPES kezelésére
1) a pitvarfibrilláció állandó formája;
2) AV blokád 2-3 fok;
3) súlyos intracardiacis (EchoCG szerint) és központi hemodinamikájú szívhibák (a szívelégtelenség klinikai képe magasabb, mint a 2. vagy magasabb, mint a 2. funkcionális osztály);
4) a szív üregeinek dilatációja;
5) szív aneurizma;
6) bármely betegség akut stádiuma (kivéve a supraventrikuláris tachycardia és a pitvari flutteres paroxiszmust);
7) a nyelőcső betegségei: daganat, divertikulózis, szűkületek, akhalácia, nyelőcsőgyulladás akut stádiumban, varikózus vénák;
8) 220/120 mm Hg fölötti artériás magas vérnyomás. válságból és súlyosbodásból;
9) szívdaganatok (myxoma);
10) perikarditis.
Ezen túlmenően a CHP program keretében a ChPP-t a következő esetekben nem lehet alkalmazni:
1) az ő bal kötegének folyamatos teljes blokádjának jelenlétében;
2) nyilvánvaló [WPW szindróma] regisztrálásakor;
3) a diagnózis felállításától számított 4 héten belül instabil anginával;
4) a komplikálatlan miokardiális infarktus első 3 hetében;
5) a 3-4.
6) súlyos bal kamrai myocardialis hipertrófiával, másodlagos változásokkal a QRS-T komplex terminális részén az EKG-n
CPEFI (transzeszophagealis elektrofiziológiai vizsgálat): lényeg, indikációk, vezetés, eredmények
A transzeszophagealis elektrofiziológiai vizsgálat (CPEFI) a szív összehúzódásának és a szívritmus tanulmányozásának technikája, az elektromos áram fiziológiai dózisainak a szívterületen leginkább szomszédos szívterületére gyakorolt hatásával. A nyelőcső falán keresztül a szívre kifejtett elektromos hatásokon túlmenően a kardiológiában sikeresen alkalmazhatók olyan képalkotó módszerek is, mint a transzeszofági echokardiográfia (CPEHO-KG, vagy a transzeszophagealis szív ultrahang).
Első alkalommal a CPEFI technikát széles körben bevezették a régészeti orvosok gyakorlatába a múlt század 70-es és 80-as éveiben. Egy másik tanulmányt nem invazív elektrofiziológiai vizsgálatnak neveznek, szemben az invazív elektrofiziológiai vizsgálatsal, amelyben az elektródokat általában nagy artériákon belül közvetlenül a szívüregbe helyezik be. Kicsit később, a CPEFI-t aktívan használták a gyermekgyógyászatban, ami nagymértékben bővítette a diagnosztikai képességeket az aritmológiában.
A módszer lényege a nyelőcső és a szív anatómiai közelségén alapul. Gyakran sok beteg nem regisztrálja a szívritmuszavarokat (aritmiákat) standard EKG-vel vagy akár a vérnyomás és az EKG napi monitorozásával. Ezután a szívizom stimulációját alkalmazzuk, és ha a betegnek aritmiája van, ez a CPEFI alatt jelentkezik. Más szavakkal, bizonyos esetekben a myocardiumot „provokálni kell” annak érdekében, hogy megértsük, hogy az elektromos impulzusokat megfelelően hajtják-e végre, vagy ha ritmuszavar lép fel.
A nyelőcsatornán keresztül behelyezett elektród segítségével az impulzusokat a szívizomba juttatják, és a bordákon elhelyezett elektródák regisztrálják a ritmust a vizsgálat során.
Ezenkívül az elektromos stimuláció következtében fellépő gyors szívverés iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknél miokardiális ischaemiás epizódokat okozhat, amelyet nem észleltek standard EKG-n.
Az EFI transzeszophagealis mellett invazív módszerek is léteznek:
az elektródák behelyezése a szívbe egy invazív katéter EFI alatt
- Az endokardiális EFI-vel az elektródával ellátott katétert a combcsonton keresztül a kamrába vagy az átriumba juttatják, és a diagnosztikai eljárást gyakran kombinálják a patológiás myocardialis területek következő RFA-jával.
- Emellett az EFI-t nyílt hozzáféréssel (a szívsebészet alatt) végzik. A stimuláció epikardiálisan történik - a szív "külső" felületéről.
Az invazív eljárások lényege általában hasonlít a transzszofágiához. Természetesen az ilyen beavatkozásokat a megfelelő traumatizmus jellemzi, de hatékonyabb lehet.
A CPEFI előnyei és hátrányai
Ennek a technikának kétségtelen előnye a ritmuszavarok pontosabb diagnózisa, különösen a supraventrikuláris tachycardia rövid futása. Itt helyi diagnosztikát jelent, azaz az esetek 90–100% -ában a CPEFI-t (különböző vizsgálatok szerint) lehet megállapítani a szív-vezetési rendszer pontos helyén, ahol a tachycardia kialakulásának feltételei vannak, vagy éppen ellenkezőleg, megakadályozzák a pulzus terjedését a szíven keresztül. Mindkét ritmuszavar életveszélyes lehet (az aritmia típusától függően), ezért a CPEFI segítségével történő felderítésük megmentheti a beteg életét és egészségét.
Nincsenek hátrányai (a beteg érzései mellett), és az egyéb előnyök között az alacsony trauma, a nem invazivitás, a többszörös vizsgálatok lehetősége és a módszer hozzáférhetősége a nagyközönség számára.
A szív elektrofiziológiai vizsgálatára vonatkozó indikációk
A fő indikációk a különböző ritmuszavarok. Tehát a CPEDI végrehajtása diagnosztikailag nem egyértelmű esetekben indokolt, amikor az orvos gyanítja, hogy a beteg:
- Paroxiszmális tachycardia - pitvari vagy supraventrikuláris,
- Paroxizmális villogás - pitvari flutter,
- Bradyarrhythmia, 50 percnél rövidebb pulzusszám mellett, például beteg sinus szindrómában, atrioventrikuláris blokkban stb.
- A tachycardia az ERV-szindrómában (Wolff-Parkinson-fehér szindróma) vagy a CLA-szindróma (Clerk-Levi-Cristesko) a tachycardia paroxiszmális típusai, amikor az atria magas frekvenciájú (több mint 100 per perc) szerződést kötött, és az atria közötti további útvonalak miatt. és a kamrák (Kent és James kötegei) tachycardia terjedhet a kamrákra, ami életveszélyes.
Bizonyos esetekben a vizsgálat a szívkoszorúér-betegség diagnózisában történt, például olyan betegeknél, akik EKG-vel vagy napi monitorozással nem regisztrálhatnak szívizom-ischaemiás epizódokat. Ezenkívül a CPEFI segít az ischaemia diagnosztizálásában, ha ellenjavallatok vannak a fizikai aktivitással rendelkező vizsgálatok elvégzésére, például kifejezett deformáló osteoarthritis vagy más osteo-ízületi patológia jelenlétében.
A betegségek közvetlen diagnózisán kívül ismételt CPEFI-t hajtanak végre az aritmiák vagy a műtét utáni orvosi kezelés ellenőrzésére, például a rádiófrekvenciás abláció (RFA) után. A CPEDI-t mesterséges szívritmus-szabályozó telepítése előtt is elvégzik.
Milyen tünetek jelezhetik a CPEPI szükségességét?
A betegeknél a következő tünetek jelenléte gyanúja lehet a transzeszophagealis ingerlést igénylő ritmuszavaroknak:
- A hirtelen szívdobogás gyakori pulzussal (több mint 100-120 perc) támadások, hirtelen spontán megszűnése vagy letartóztatása csak antiaritmiás szerek beadása után,
- Szokatlan szívverés érzése ritka pulzussal (percenként kevesebb mint 50),
- Az eszméletvesztés támadásai, amelyek nem kapcsolódnak a neurológiai problémákhoz vagy a helyzetfeltételekhez (helyiség, stressz stb.), De ritmuszavarok és Morgagni-Edems-Stokes támadások (MES epizódok) miatt.
Ha az orvos egy beteg vizsgálatakor hallja a fenti tünetek jelenlétét, gondoskodnia kell a szívritmuszavarok pontosabb diagnózisáról. És ha az EKG és a napi monitor nem mutatott semmilyen típusú aritmiát, és a beteg panaszai továbbra is fennállnak, a CPEFI-t kell elvégezni. Abban az esetben, ha lehetséges volt az EKG-n egy aritmia regisztrálása, például a látens SVV-szindrómára jellemző deltahullám, a pácienst tovább kell vizsgálni.
Mindenesetre ezt a technikát csak az orvos állapítja meg a beteg teljes munkaidős vizsgálatakor.
Ellenjavallatok
A szív elektromos stimulációját illetően a kontraindikációk a szívritmus és az elektrokardiogramban észlelt vezetőképesség nyilvánvaló zavarai. Így a pulzusok hatása a szívizomra ellenjavallt a 2 és 3 fokos atrioventrikuláris blokk esetén, valamint a már meglévő pitvarfibrilláció-flutter jelenlétében.
Ezenkívül abszolút ellenjavallat a thrombus jelenléte a pitvari üregben, amelyet a szív ultrahangának eredményei mutatnak, mivel a vizsgálat idején a gyors szívverés a véráramban a trombus elválasztásához és terjedéséhez vezethet.
A szondának a nyelőcső lumenébe történő bevezetését illetően a kontraindikációk a daganatok jelenléte a betegben, a nyelőcső szigorítása (tapadás), a nyelőcső cicatriciális stenosisa és a gyulladásos folyamat - a nyelőcsőgyulladás.
Az is ellenjavallt, hogy a betegben akut fertőző folyamatok, láz és súlyos mentális zavarok esetén transzszofagális elektrofiziológiai vizsgálatokat végezzenek.
Hogyan kell felkészülni az eljárásra?
A vizsgálatra való felkészüléshez a betegnek a következőket kell tennie:
- Ne hagyja abba az előírt antiarrhythmiás gyógyszerek szedését legkésőbb egy héttel a vizsgálat előtt, de csak a CPEPI-ra hivatkozó orvosral való konzultációt követően,
- Az előírt gyógyszerek közül csak rövid hatású nitroglicerint használhatunk a nyelv alatt a stenokardia támadására,
- A vizsgálat előtt néhány héttel vagy nappal EKG-t, a szív ultrahangát és a vérnyomás és az EKG napi monitorozását végeztük el.
- Az eljárást megelőző héten nem ajánlott az alkoholt fogyasztani,
- A vizsgálat előestéjén könnyű vacsora történt, kívánatos, hogy kizárjuk a kávét.
- A vizsgálat napján a páciensnek teljesen üresen kell megjelennie az eljáráson, még a vízbevitel is kizárt.
Hogyan működik az eljárás?
A CPEFI-t a klinikán vagy a kórházban lehet végezni, az intézmény személyzeti és technikai felszerelésétől függően. Jellemzően az ilyen technikákat a funkcionális diagnosztika osztályán végzik.
berendezés a CHPEFI számára (fotó: doktora.by)
A kijelölt időpontban, a megbeszélés után, a beteg meglátogatja ezt az osztályt. A CPEFI teremben egy kanapén van elhelyezve, és az előzetes vérnyomásmérés és a szabványos EKG rögzítése után elindul az eljárás. Ehhez az orvos a nyelv gyökerét helyi érzéstelenítő - lidokain vagy dikaina - oldattal kezeli, hogy csökkentsék a kényelmetlenséget a szonda behelyezésekor.
A szonda vékony és steril, és leggyakrabban az orrnyálkahártyán keresztül, bizonyos esetekben a szájon keresztül történik. Ez az eljárás ebben a szakaszban nem több kellemetlen, mint a gyomor vizsgálata a fibrogastroszkópia során. A szonda csúcselektródát tartalmaz, amely jeleket ad a szívizomnak. Az elektródák, amelyek a szív elektromos aktivitását olvassák, a normál EKG analógiájával a mellkas falán helyezkednek el.
A szondát kb. 30-35 cm távolságra telepítik az orrnyálkahártyától, és elkezdődik a szívjelek szállítása. Ekkor a páciens szívdobogást vagy égő érzést tapasztalhat a mellkasban, és az ilyen érzések normálisak. Ugyanakkor az EKG-felvételt elektródákkal végezzük a mellkason.
szonda és CPEFI vezetése
A stimuláció befejezése után az orvos értelmezi az eredményeket, és egy olyan jegyzőkönyv formájában vonja le a következtetést, amelyet a betegnek be kell nyújtania a résztvevő aritmológusnak vagy kardiológusnak. Az egész eljárás nem több, mint 40 perc, és nem okoz jelentős fájdalmat.
Az eredmények értelmezése
Ahhoz, hogy elmondhassuk, mi történt a vizsgálat során, a páciensnek olyan orvosnak kell lennie, aki a szív EFI-jét vezette, és a kezelő orvos. Ha a páciens nem érte el egyetlen típusú aritmiát az összes szív elektrosztimulációs protokoll alkalmazásával, akkor az elektrogram normálisnak tekinthető. Abban az esetben azonban, ha a páciens az EFI normál eredményei ellenére továbbra is panaszkodik a szív megszakításairól, szükséges, hogy a kezelőorvos megfigyelje, és ha szükséges, ismételje meg az ismétlődő elektrofiziológiai vizsgálatot vagy endokardiális (invazív) EFI-t.
Ha az eljárás eredményeként a ritmuszavarokat azonosították és rögzítették, a funkcionális orvos teljes körű leírást ad az aritmiáról - a kezdet időpontjáról, a ritmuszavar típusáról, időtartamáról és az aritmiát kiváltó stimulációs paraméterekről.
egy CPEFI eredménye. A szívdobogás (tachycardia) normális, átmeneti állapot, amikor a szív elektromos stimulációját végzi.
Lehetséges szövődmények
A szív EPI egy meglehetősen biztonságos diagnosztikai módszer, de rendkívül ritka esetekben komplikációk alakulhatnak ki.
Például egy páciens allergiás reakciót alakíthat ki az érzéstelenítőkre urticaria, angioödéma, angioödéma vagy akár anafilaxiás sokk formájában. A megelőzés az allergiás történelem alapos gyűjtése az adott allergia jelenléte előtt. Ahhoz, hogy az elsősegélynyújtást az irodában biztosítsák, minden szükséges gyógyszert meg kell szüntetni.
Egy másik típusú szövődmény a szívelégtelenség:
- Akut miokardiális infarktus,
- Paroxiszmális típusú aritmiák,
- Trombózis a szív üregéből - tromboembólia.
- Az angina támadása.
Az ilyen komplikációk rendkívül ritka esetekben is kialakulnak. A megelőzés az indikátorok és ellenjavallatok alapos meghatározása az EFI-k számára, valamint az egyes betegek esetében a bonyolult eljárás kockázatának meghatározása.
A szív transzplantofagális elektrofiziológiai vizsgálata (CPEFI)
Az elmúlt években a szívkutatási módszerek példátlan magasságot értek el. Az elektrokardiogramon és más külső módszereken a szív elemzése nem olyan fontos. A gasztroenterológiai vizsgálatokhoz hasonlóan a szív- és érrendszeri betegségek diagnosztizálására a transzeszofágiás módszereket alkalmazzák. Mi a szív transzplantofagealis elektrofiziológiai vizsgálata (CPEFI), akire azt mutatják, és hogyan végezzük el - tanulni fog ebből a cikkből.
Mi az?
A CPEFI egy funkcionális diagnosztikai módszer, amelyet a szívvezetési rendszer állapotának meghatározására használnak. Lehetővé teszi, hogy meghatározza, hogy ez a rendszer működik-e, és hogy segítsen a jogsértések diagnosztizálásában. A CPEFI azonosítja az aritmiákat és segít tisztázni a megfelelő kezeléshez szükséges jellemzőket. Így a CPEFI a szívritmuszavarok nem invazív diagnózisának módszere.
Hogyan készüljünk fel a tanulmányra?
A vényköteles, egy ideig a vizsgálat előtt szükség van az antiarrhythmiás gyógyszerek törlésére. A Cordaront 3 hétig törlik, a legtöbb más antiarrhythmiás szer - egy héttel az eljárás előtt. Két nappal eltörlik a nitrátokat, kivéve a nitroglicerint, hogy enyhítse az angina támadásokat.
A felmérést üres gyomorban végzik. A betegnek van egy lapja és törülközője, valamint egy járóbeteg-kártya a korábbi vizsgálatok adataival (elektrokardiográfia, 24 órás elektrokardiogram-monitorozás). A tanulmány napján nem tehetünk erős teát, kávét, füstöt. Ez a vizsgálati eredmények torzulásához vezethet.
A CPEFI-t járóbeteg alapon végzik, a funkcionális diagnosztika osztályán. A vizsgálat időtartama 30 perc, a funkcionális orvos eredményeinek elemzése az eljárás végén.
Hogyan történik a kutatás?
A páciens párnázás nélkül fekszik a kanapén. Bizonyos esetekben a nyelv érzésére és a hátsó garat falára lokális érzéstelenítést végeznek lidokain vagy dikain oldattal. Azonban leggyakrabban az érzéstelenítést nem használják, mert ezeknek a gyógyszereknek az allergiás reakciója fennáll.
Egy steril elektróda a beteg nyelőcsőébe kerül. Általában az orr és az orrnyálkahártyán keresztül történik, legalábbis a szájon keresztül. A páciens elektródájának bevezetésével a nyelési mozgásokat kérni kell. A CPEFI-hoz használt szonda vékony, bevezetése a legtöbb esetben nem jár nehézségekkel. Az elektródák az elektrokardiogram felvételéhez a mellkashoz vannak csatlakoztatva.
A szondát körülbelül 40 cm mélységben vezetjük be a szív legközelebbi nyelőcsőhöz viszonyított helyére. Az elektróda bevezetése után kardiogramot rögzítünk, majd gyenge elektromos impulzusokat küldünk a szívbe rajta keresztül, növelve a kontrakciók gyakoriságát. Ebben az esetben a páciens kissé kényelmetlenséget, égést, bizsergést okozhat a szegycsont mögött. Ez egy normális reakció.
Az orvos figyelemmel kíséri a beteg elektrokardiogramját, és következtetéseket von le a szívvezetési rendszer állapotáról és az aritmiák jelenlétéről. A vizsgálat során a gyakori szívverés támadások léphetnek fel, azonban az orvos teljesen ellenőrzi, és szükség esetén azonnal leáll.
A vizsgálat végén az elektródát eltávolítják a nyelőcsőből, a páciens rendszerint orvos véleményét várja, és kardiológust lát.
3.3.5. A szív transzplantofagális elektromos stimulációja (NPV)
A szív transzszofagális elektromos stimulációja egy nem invazív kutatási módszer, amelyet a szívritmus zavarainak természetére és elektrofiziológiai mechanizmusaira, a paroxiszmális supraventrikuláris tachyarrhythmiák megállítására, valamint a rejtett koszorúér-elégtelenség diagnosztizálására alkalmaznak. Valójában a CPES módszer egy nem invazív alternatívája az intracardiac EPI-nek. A nyelőcső és a bal pitvar anatómiai közelsége lehetővé teszi az atria programozható elektromos stimulációját a nyelőcsőben található elektródával.
A módszer lényege abban rejlik, hogy a szívverések (HR) számának szabályozott növekedése mesterséges ritmust tesz lehetővé az atria elektromos ingerlésével. Ebből a célból egy rugalmas bipoláris katéterelektródot használnak, amelyet az orron vagy a szájon keresztül a nyelőcsőbe kb. Az elektróda lehetővé teszi, hogy regisztrálja az intra-nyelőcső EKG-t, így a telepítéskor a nyelőcső EKG P hullámának maximális amplitúdója jelenik meg.
Az atria gerjesztésére 20 mA-30 mA árammal. Ebben az esetben a feszültség eléri a 30-60 V-ot. Gyakran ilyen elektromos ingerek okoznak kellemetlen érzéseket a betegekben (égés, köhögés, mellkasi fájdalom, stb.).
A CPES programozott programja a szívritmuszavarok esetén a következő feladatokat oldja meg. 1. A CA-csomópont és az AV-vezetés funkcionális állapotának értékelése. 2. Az AV vezetés további (abnormális) útvonalainak diagnosztizálása. 3. A supraventrikuláris tachycardia természetének és elektrofiziológiai mechanizmusainak meghatározása. 4. Az antiarrhythmiás kezelés hatékonyságának értékelése. 5. A paroxysmális supraventrikuláris tachyarrhythmiák enyhítése.
Ugyanakkor a CHPP nem invazív módszere nem teszi lehetővé az AV-blokádok pontos helyi diagnosztikáját, mivel az intracardiac EPI (az ő kötegének elektrográfiája) lehetővé teszi. Emellett a CPES nem alkalmas a kamrai aritmiák diagnosztizálására és kezelésére.
3.4. Az aritmiák diagnózisa
Ez a rész a ritmus- és vezetési zavarok klinikai és instrumentális diagnózisának alapelveit ismerteti.
Az alábbiakban az MS által kifejlesztett szívritmuszavarok egyszerű és gyakorlati osztályozásának egy kicsit rövidített formája van. Kushakovsky és N.B. Zhuravleva (1981) a munkánkban használt módosításban. E besorolás szerint az összes ritmuszavar három nagy csoportra oszlik:
ritmuszavarok az elektromos impulzus kialakulásának csökkenése miatt;
vezetési aritmiák;
kombinált aritmiák, amelyek mechanizmusa mind a vezetőképesség, mind az elektromos impulzus képződésének megsértése.
A szívritmuszavarok osztályozása
[M.S. Kushakovsky és N. B. Zhuravleva módosításunkban]
I. Csökkent impulzusképzés.
A. Az SA-csomópont automatizmusának rendellenességei (nomotop-aritmiák):
1. Sinus tachycardia.
2. Sinus bradycardia.
4. Betegszinusz szindróma.
B. Ökotopikus (heterotopikus) ritmusok az ektópiás központok automatizmusának túlnyomása miatt:
1. Lassú (helyettesítő) csúszási komplexek és ritmusok:
b) az AV csatlakozásból;
2. Gyorsított méhen kívüli ritmusok (nem paroxiszmális tachycardia):
b) az AV csatlakozásból;
3. A supraventrikuláris migráció pacemaker.
B. Ökópikus (heterotopikus) ritmusok, elsősorban a gerjesztési hullám újbóli belépési mechanizmusának köszönhetően:
b) az AV csatlakozásból;
2. Paroxiszmális tachycardia:
b) az AV csatlakozásból;
3. pitvari flutter.
4. pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció).
5. A kamrák remegése és villogása (fibrillációja).
Orvosi berendezések szerver MedCom
partnerek
A fórumon
Szakasz menü
partnerek
Transzophophialis elektrostimuláció
A módszer, a technika, az alkalmazott berendezések lényege.
A szívritmuszavarok diagnosztikájában és kezelésében a pacing technikák jelentősége jelenleg nem kétséges. Hasonlóan
olyan módszerekkel, mint a ciklus ergometria, a stressz-echokardiográfia, a radioizotóp technikák, a farmakológiai vizsgálatok, a pacing módszer
nagy jelentősége van a koszorúér-betegség diagnózisában.
A szívritmuszavarok diagnosztikájában és kezelésében a pacing technikák jelentősége jelenleg nem kétséges. Hasonlóan
olyan módszerekkel, mint a ciklus ergometria, a stressz-echokardiográfia, a radioizotóp technikák, a farmakológiai vizsgálatok, a pacing módszer
nagy jelentősége van a koszorúér-betegség diagnózisában. Az endokardiális ingerlés módszerei, mint a diagnosztikában és a kezelésben leghatékonyabbak, invazívak, bonyolultak, speciálisan felszerelt szobát vagy műtőt igényelnek, csak a kórház szakosodott részlegeiben, drága berendezésekkel végezhetők.
Mindezek az volt az oka, hogy az elmúlt tizenöt évben a szívbetegségek diagnosztizálására és kiválasztására használták a transzeszophagealis ingerlés módját. Az atomerőmű használatának első említése a klinikai gyakorlatban 1969-re utal (a beteg
teljes AV-blokáddal). Jelenleg a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a CPES-módszert. Ez a módszer a provokáció elvén alapul
a szívritmuszavarok és a szívkoszorúér-elégtelenség az elektrokardiogram egyidejű értelmezésével, és annak terápiás hatása t
a paroxiszmális tachycardia gyors felszabadításának lehetősége. Ez a módszer gyakorlatilag nem okoz bonyodalmat, nem igényel drága berendezéseket és
a kardiológusok és terapeuták legszélesebb körére, beleértve a klinikákat és a speciális mentőcsapatokat.
A szív transzszofagális elektrostimulációjának indikációi
1. A szinusz szindróma (SSS) gyanúja a diagnózis és a kezelési taktika megválasztásának ellenőrzése érdekében.
2. Gyakran ismétlődő parmolekulák a supraventrikuláris tachycardiák típusai és a megfelelő profilaktikus kezelés kiválasztása céljából.
3. Feltételezett, rejtett vagy rejtett Wolff-Parkinson-fehér szindróma (TLU) a diagnózis ellenőrzése érdekében, a további útvonalak bevonásának értékelése
a tachycardia paroxiszmusainak fejlesztése és a kezelés taktikájának megválasztása.
4. Feltételezett rejtett koszorúér-elégtelenség, a diagnózis igazolása érdekében, ha nem lehetséges más, az IHD diagnosztizálására szolgáló módszerek végrehajtása.
5. A supraventrikuláris tachycardia paroxizmájának enyhítése.
Ellenjavallatok a szívizom-szív-elektrostimulációra
1. Akut vagy szubakut szívinfarktus.
2. instabil angina.
3. A vérkeringés elégtelensége II B - III.
4. A nyelőcső és az orrnyálkahártya betegségei.
5. Az akut keringési elégtelenség története tachycardia támadások során.
6. A kamrai fibrilláció története.
7. Tromboembóliás szövődmények.
Ha a diagnosztikai CHPES a következő lépéseket különbözteti meg:
1. Telepítse a nyelőcső elektródát;
2. A stimulációs küszöb meghatározása;
3. A stimuláló impulzusok beadása az elektródához egy adott protokoll szerint;
4. Informatív EKG-fragmensek kiválasztása, értékelése és elemzése;
5. A CPES-ben szenvedő betegek archívumának kialakítása
.
A klinikák többféle hazai és külföldi transzplantált szívritmus-szabályozó modellt használnak, az endokardiális módosításokat
szívritmus-szabályozók és transthoracás stimulánsok. Klinikánkban az „ELCART-ChPS” („Electropulse”, Tomsk) automatizált komplexumot használjuk.
A szív transzszofágális elektrostimulációjának elvégzéséhez:
1. „ELKART-ChPS” automatizált komplexum;
2. nyelőcső elektródák;
3. vérnyomásmérő készülék;
5. mesterséges lélegeztető készülékek;
6. steril fecskendők, tűk, intravénás infúziós rendszerek;
7. gyógyszerek halmaza:
1. obzidán, anaprilin, finoptin (izoptin), etmozin, etatsizin, novokainamid, cordaron, ritmilén, kinidin, kinilentin, lidokain és más rendelkezésre álló
antiaritmiás szerek;
3. kábító és nem kábító fájdalomcsillapítók ampullákban;
4. atropin ampullákban;
5. seduksen (Relanium) ampullákban;
6. adrenalin, norepinefrin, mezaton ampullákban;
7. nátrium-klorid steril izotóniás oldata.
A páciens előkészítése a szív transzszofágális elektrostimulációjára
A héten (cordaron - 3 hétig) szükséges az összes antiaritmiás gyógyszer felszámolása (az 1-3-as indikációjú betegeknél, kivéve a t
folyamatosan visszatérő tachycardia), 48 óráig - antianginális, kivéve a nitroglicerint az angina megállítására (4-es indikációjú betegeknél).
Kívánatos kizárni a diuretikumot, erős kávét, teát, nikotint. A vizsgálatot üres gyomorban végzik. Ha a páciensnek stenocardia-támadása volt, akkor a szívvel (CPPS) a transzszeofagealis elektromos stimulációt legkorábban 2-3 órával vagy másnap után végezzük.
Közvetlenül a vizsgálat előtt, kifejezett gag reflexrel kívánatos, hogy a nyelv és a hátsó garat gyökérének érzéstelenítését 10% -os novokain vagy 0,5% dikain oldattal (legfeljebb 3 ml) végezzük. A kezdeti EKG-t minden vezetéken és vérnyomáson (BP) rögzítik,
majd lépjen be az elektródába, és folytassa a CPES-t.
Az elektróda bevezetése és telepítése a nyelőcsőbe
Az atomerőmű sikerének egyik fontos feltétele a szedáció alkalmazása a vizsgálat előtt. A vizsgálat megkezdése előtt
Az orrnyálkahártya nyálkahártyájának érzéstelenítése - öntözés bármilyen helyi érzéstelenítővel, amely lehetővé teszi a kellemetlen érzések csökkentését az elektróda telepítésekor. Az eljárást a beteg hátán fekvő helyzetében hajtjuk végre (párna nélkül).
Az elektródát sterilizálni kell. Az elektróda bevezetésének két módja van: az orron és a szájon keresztül. Az első előnyös, de kellően vékony elektródát igényel (legfeljebb 3-4 mm átmérőjű) és az orrjáratok szabad áthaladását.
Az elektród bevezetésének elve és módszere nem különbözik a gyomor- vagy nyombél-szonda bejuttatásának módjától, és jól ismert. A bipoláris stimuláció lehetővé tételére a bipoláris és a multipoláris elektródokat gyakran használják. Amikor a CPES-hez monopoláris elektródokat használnak, a szívritmus-szabályozó pozitív kimenete egy szubkután vagy bőres elektródához van csatlakoztatva (egy 48–54 négyzetméteres fémlemez), amely a szegycsont középső harmadának vetületein van elhelyezve. Az elektróda bevezetésének becsült mélysége a beteg növekedésétől függ. Általában a pitvari stimuláció optimális elektróda-beillesztési mélysége 35-45 cm, a kamrák stimulálására - 50-53 cm, azonban az elektród számított behelyezési mélysége nem garantálja a pontos telepítést pitvari szinten, ezért a nyelőcső EKG regisztrálása kötelező. Ehhez az elektrokardiográfia mellkasi vezetője az elektród egyik érintkezőjéhez csatlakozik, és az EKG rögzítésre kerül.
A nyelőcső EG-jén lévő pitvari potenciál (P-hullám, potenciál A) általában pozitív és tüskés, míg a QRS-komplex általában QS, a T-hullám pedig negatív.
Az elektród optimális pozícióját akkor tekintjük, ha a legnagyobb nagyságú pitvari potenciál egyik pólusa rögzül. Ezért, ha
az elektródának a kiszámított mélységbe történő bevezetése után a kamrai komplex méretének kevesebb mint 1/5-ös pitvari potenciálja nem rögzíthető egyik pólusából, az elektródot kifelé kell húzni, miközben folyamatosan rögzíti a nyelőcső EKG-jét. Promóció vagy húzás
az elektródát addig folytatjuk, amíg a pitvari potenciál nem észlelhető, amelynek értéke kb. 1/3-a
kamrákba. Szükség esetén az elektróda az A maximális magassági pontjából történő transzszofagális kamrai ingerlése tovább tolódik
4-6 cm, míg a nyelőcső elektrogramján a QRS komplex nagysága általában 5-6-szor meghaladja az A potenciált. Ezután költeni
próba ingerlése és stabilitása (amikor minden elektrostimulus egy P hullám vagy egy QRS komplex megjelenését okozza) rögzíti az elektródot annak elmozdulásának elkerülése érdekében. Emlékeztetni kell arra, hogy a nyelőcső EKG regisztrálása során a kardiografikus izolátum a „nyelőcső” falak akaratlan összehúzódása miatt úszik. Ezért az EKG rögzítése előtt egy ideig várni kell, hogy a nyelőcső „felhasznált” legyen idegen test megtalálásához, és EKG felvételt készítsen a lélegeztető gazdaságban.
A ChNPS szívében lévő transzszofágális elektrostimuláció vezetési módja a fekvő és ülő és álló helyzetben is elvégezhető. A bipoláris CPPS-ben a pacemaker negatív (katódos) kimenete az elektróda pólusához van csatlakoztatva, amelyből a P hullám maximális értéke rögzül, és a stimulátor pozitív (anód) kimenete a másik elektródához van csatlakoztatva, ami az elsőtől 2,5-3 cm. Egy monopoláris CPPS-ben negatív kimenet kapcsolódik a nyelőcső elektródához, és pozitív kimenet kapcsolódik a szubkután vagy bőr bőrhöz.
Az SSS diagnosztizálásához elegendő egy külső EKG regisztrálása minden olyan vezetékben, ahol az R hullám egyértelműen látható, a paroxizmális tachycardia vagy TLU szindróma formájának diagnosztizálásához az VG 1-6 vagy I-III vezetékekben EKG felvétel szükséges. A tachycardia spontán vagy indukált paroxiszmája során legalább két EKG-vezetés regisztrálása kötelező: nyelőcső és külső. A koszorúér-elégtelenség diagnosztizálásához az EKG-t minden 12 standard és további vezetéken kell elvégezni.
A CPES-programok bármelyikének megkezdése előtt szükség van a szív tesztének stimulálására. Ehhez a pacemaker skálán állítsa be a spontán ritmust meghaladó stimulációs frekvenciát 10-15% -kal, majd kapcsolja be a szívritmus-szabályozót, és fokozatosan növelje az ingerek amplitúdóját, amíg a P-hullám és a QRS-komplex rögzül az EKG-n (a pitvari stimuláció) vagy csak QRS komplex (a kamrai).
A CPES program további végrehajtásához a pacemaker skálán a jelenlegi érték meghaladja a minimális értéket
stabil mesterséges pacemaking-et figyeltek meg 2–4 V-val. Általában a CPES-t 10–20 V villamos impulzusok aktuális értékével végzik a pitvari t
stimuláció és 40-60 V - a kamrai. Ha a beteg súlyos fájdalmat tapasztal, meg kell növelni vagy csökkenteni a távolságot
elektróda pólusai vagy az inger időtartamának növelése 12-15 ms-ra. Folyamatos, fájdalmas érzésekkel a CPES-t jobban vezeti
megtagadja, szélsőséges esetekben nem kábító fájdalomcsillapítókba léphet be.
A CPES-nek a szívbetegséggel szembeni elektrostimulációjának megvalósításához szükséges követelményeket az ingerlésre szakosodott orvosoknak kell elvégezniük, akik ismerik az EKG értelmezési és újraélesztési technikáit. Szükséges a betegség történetének és klinikai lefolyásának alapos áttekintése, a vizsgálat egyértelmű tervének és céljának megadása,
előzetesen vázolja fel a tachy- vagy bradycardia-paroxiszmák, a stroke, a hipotenzió vagy az összeomlás esetleges enyhítésének módjait.
Ha a szív transzszofagális elektrostimulációját végzi, az orvosnak:
1. folyamatos EKG-értékelés elvégzése
2. a beteg állapotának folyamatos klinikai vizsgálata
3. a vérnyomás mérésére rendszeresen vagy folyamatosan (a beteg súlyos állapotában).
A szív transzszofagális elektrostimulációjának eredményeinek értékelésére szolgáló módszertan és kritériumok szinuszos szindróma gyanúja esetén t
A pitvari CPP-ket gyakori módban hajtják végre, kezdve olyan gyakorisággal, amely általában 10 ütés / perccel magasabb, mint az eredeti. A CPPS időtartama minden frekvencián
legalább egy percnek kell lennie. Gondoskodni kell arról, hogy a CPES-t stabilan alkalmazzák az egész perc alatt. A ChNPS következő szakaszaiban a ritmust minden alkalommal 10 ütés / perccel növelik, amíg a Wenckebach-periódus fejlődik, az elektromos stimuláció gyakorisága, amelyen a II. Fokozatú AV-blokád jelenik meg.
A sinus szindróma diagnózisa valószínűsíthető, ha a sinus csomópont funkció (VVFSU) helyreállítási ideje meghaladja az 1600 ms-ot, és a korrigált VVFSU (KVVFSU) meghaladja az 525 ms-ot a CPES bármely szakaszában. A VVFSU esetében az EKG-nél tartson meg egy intervallumot az utolsó kiváltott pitvarból
komplex (P hullám vagy az elektromos impulzus utolsó tárgya) a sinus eredetű első P hullámhoz, és ez a P hullám a szív több spontán összehúzódása után is megjelenhet a CHPP kikapcsolása után, vagy a QRS komplexumban, a KVVFSU - a WWFSU és a különbség között.
a szinuszciklus időtartama ajánlott több kardio-ciklus átlagértékének figyelembe vételéhez. A KVVFSU megbízhatóbb kritérium
diagnózis, mint a VVFSU.
Tekintettel arra, hogy a sinus bradycardia vagy aritmia gyakran a sinus csomópontra gyakorolt autonóm hatások miatt következhet be, most
Elfogadható, hogy ellenőrizze az SSS diagnózisát a sinus csomópont orvosi „denerválása” után, amelyet:
1. Először 0,025 mg / kg 1% -os p-ra atropin lassú intravénás adagolásával. Az intravénás beadás után megfelelő (1,5
a szívfrekvencia növekedése.
2. Ezután 0,2 mg / kg obszidánt injektálunk lassan intravénásán (előnyösen hígítva izotóniás nátrium-klorid-oldatban).
3-5 perccel a készítmények beadása után egy EKG-t rögzítünk, a kapott sinus ritmusfrekvenciát kiszámítjuk és összehasonlítjuk a számított
megfelelő pulzusszám (HR).
A szükséges szívfrekvencia = 117,2 - (0,54 x kor)
Ha a gyógyszerek beadása után a szívfrekvencia kisebb, mint a számított, akkor az SSS-re gondolkodni kell. Az SSS végső diagnózisa azonban megerősítést nyer
CPES vezetése a sinus csomópont „denervációjának” hátterében; ugyanakkor a CPES-t ugyanazokkal a frekvenciákkal és az egyes szakaszok azonos időtartamával hajtják végre
kábítószer-mentes háttéren, a Wenckebach-folyóirat fejlesztéséig.
Azokban az esetekben, amikor a VVFSU és a KVVFSU intravénásan intravénásan adták be az intravénás injekciót, és a CPPS egyik szakaszában vizsgálták, meghaladja a 1600 értéket.
ms és 525 ms, az SSS diagnózisa megerősítettnek tekinthető.
Emlékeztetni kell arra, hogy egyes betegeknél a VVFSU meghaladhatja az 5 másodpercet vagy ennél hosszabb időt, ezért az eszméletvesztés elkerülése érdekében meg kell figyelni a poszt-stimulációs szünet időtartamát, és folyamatosan készen kell állni a CPES-re. Ritka esetekben a CPES növekvő gyakoriságát viszonylag hosszú ideig, folyamatosan csökkenő frekvenciával kell elvégezni, amíg a kellő gyakoriságú sinus ritmus vissza nem áll.
Tekintettel arra, hogy az SSSS kombinálható a tachycardia paroxizmussal (brady-tachi szindróma) és a kezelés taktikájának megoldásához, meg kell próbálnunk tachycardia paroxiszmust provokálni az alábbiakban ismertetett EX módokon. Az SSSU megerősített diagnózisával megoldja a problémát
az endokardiális elektróda beültetésének helyéről a kamrai CPES-t a nyelőcső EKG regisztrálásával végezzük annak érdekében, hogy dokumentálhassuk a retrográd-kamrai-pitvari gerjesztés jelenlétét vagy hiányát az alábbiakban leírt eljárással.
Ha a WWFSU és a KVVFSU értéke csak kissé meghaladja a normát, ez lehet a sinus csomópont diszfunkciójának hivatalos megerősítése, de nem teszi lehetővé konkrétabb következtetések levonását és még inkább egy mesterséges pacemaker beültetésének szükségességét.
Kritériumok az atrioventrikuláris reciprokális paroxiszmális tachycardia diagnosztizálására a WPW-szindrómás betegeknél
1. Az EKG-ben kifejezetten működő további útvonalak a TLV-szindróma jelei, és általában a diagnosztikai pitvari tünetek során észlelhetők.
stimuláció.
2. A pitvari ingerlés gyakoriságának növekedésével a QRS-komplexek deltahullámmal bővítik a TLU-szindrómára jellemző alakot. Ebben az esetben gyakran, de nem feltétlenül szükség van a P-Q intervallum rövidítésére.
3. A tachycardia VA intervalluma 150 ms.
A látens további utak jelenlétének kritériumai az antegrade irányban
1. A lassan működő további útvonalak nem jelennek meg az EKG-n, mint a CPG-szindróma jelei, és általában a diagnosztika során észlelhetők
pitvari stimuláció.
2. A pitvari ingerlés gyakoriságának növekedésével a QRS-komplexek (> 100 ms) bővülnek és a TLU-szindrómára jellemző deltahullám alakját vesznek fel. Ebben az esetben gyakran, de nem feltétlenül szükség van a P-Q intervallum rövidítésére.
3. Az extrasztimulus késleltetéssel csökkentett programozott pitvari stimuláció során az extrastimulus utáni QRS-komplex a TLU-szindrómára jellemző formát ölti.
4. A VA intervallum tachycardia esetén: VA> AV.
5. Az RP intervallum nagyobb, mint Ѕ RR intervallum.
6. Ha a CPES tachycardia paroxi-máját provokálja, a QRS-komplex formája széles, és kifejezetten delta-hullám van, az ilyen tachycardia az antidromic. Elektrokardiogramon a tachycardia ilyen formája emlékezteti a kamrát, de a nyelőcső elektrokardiogramjának regisztrálása előtt minden QRS komplexumnál megjelenik a pitvari potenciál.
A további útvonalak (DPP) azonosítását követően meg kell határozni a refraktív periódus időtartamát, valamint az impulzusok átadásának gyakoriságát a kamrából a DPP-n keresztül. A leghatékonyabb extrastimulus késleltetés a DPP hatékony refrakter periódusa, amelyben egy inger után normál időtartamú, delta hullám nélküli QRS komplexet rögzítünk. Az AV-összetevő ERP-je a St1-St2 maximális intervallumát veszi figyelembe, amelyen az St2-t nem végezzük a kamrákon (St1 nyolc „vezető” villamos impulzus, meghatározott frekvenciával; St2 egy idő előtti tesztimpulzus). Meghatározható egy tachycardia zóna is, amely megfelel a St1-St2 minimális és maximális intervallumok közötti tartománynak, amelyen belül az St2 paroxiszmális supraventrikuláris reciprokális tachycardiákat okoz. A valóságban a tachycardia zóna felső határa megfelel a DPP szindróma WPW EDP-nek, és az alsó - 10 ms-mal meghaladja az AV-vegyület ETA-ját. Úgy véljük, hogy ha a DPP refrakciós periódusa az antegrade irányban 220 ms vagy annál kisebb, akkor a kamrai fibrilláció kialakulásának nagy kockázata van, ezért ha antiaritmiás szerek nem növelik jelentősen a DPP refrakter periódusát, akkor sebészeti kezelésre van szükség. Az útvonalak rádiófrekvenciás megsemmisítésének sikeres kialakításával összefüggésben kívánatos, hogy minden beteg megszüntesse a további útvonalakat.
Az atrioventrikuláris vezetés lehetséges gyakoriságának azonosításához kétféleképpen lehetséges. Ezek közül az első a pitvari elvezetés
növekvő gyakorisággal történő stimuláció addig, amíg az EKG ingerére adott válaszként nincs QRS komplexek delta hullám nélkül rögzítve. Ha a 250 imp / perc ingerlési frekvencia elérésekor a DPP elzáródása nem következik be, a pitvarfibrilláció mesterségesen okozott. Ehhez a percenként 300-500 (néha 800-1000) impulzusos frekvenciájú CPES-ek rendkívül gyakran kerülnek végrehajtásra. Ugyanakkor meghatározzuk a delta hullámmal rendelkező két QRS komplex közötti legrövidebb intervallumot, amelyet impulzusátviteli frekvenciának tekintünk. Ha az ingerlés, pitvari flejtés vagy pitvarfibrilláció eredményeképpen kialakul, akkor meg kell próbálkozni egy extra gyakori CPPS-nek a pitvari flutter (lásd alább) és a pitvarfibrilláció antiarritmiás szerek vagy kardioverzió intravénás alkalmazásával történő megszüntetésével.
Emlékeztetni kell arra, hogy a DPP rövid refraktív periódusa alatt a salvo vagy egy extra rész CPES végrehajtása ellenjavallt, mivel kialakulhat a kamrai fibrilláció.
A retrográd irányban működő rejtett további útvonalak diagnosztizálásának kritériumai. Normál EKG-n és a diagnosztikus pitvari stimuláció szerint a CPG-szindróma jelei nem észlelhetők, ezért a rejtett további utak diagnosztikai kritériumai a következők:
1. A kamrai-pitvari vezetés (a továbbiakban Q-P intervallum) intervallumának állandósága a kamrai stimuláció során egyre gyakrabban. A retrográd kamrai-pitvari vezetés értékelésének előfeltétele egy nyelőcső elektróda jelenléte, amely lehetővé teszi, hogy a kamrák CPES-jét egyidejűleg lehessen elvégezni, és a nyelőcső EKG pitvari potenciálja rögzíthető. A CPPS-ben a szokásos, hogy az elektrostimulus artefaktumból a Q-P intervallum időtartamát mérjük a nyelőcső EKG-nél lévő pitvari eltérés kezdetére.
2. A Q-P intervallum állandósága, amikor a programozott kamrai ingerlést csökkenti az extrastimulus késleltetéssel.
3. A spontán vagy provokált tachycardia paroxiszmában a Q-P intervallum általában 60 ms.
4. A pitvari extrasztimulusra adott válaszként a Q-P intervallum több mint 50% -os paradox hosszabbodása van, az atria programozott ingerlésével csökkenő késleltetéssel.
5. A kamrai ingerlés során a Q-P intervallum általában megegyezik a tachycardia Q-P intervallumával.
6. A QRS-komplexek tachycardia-szélessége 100 ms 100 ms
A VA intervallum a tachycardia VA-val = 0 VAAV VA = AV
A VA intervallum állandó vagy programozott CPPS kamrákkal nem Igen Igen, VA nem lehet, nem Nem, VA nem lehet
A PQ-intervallum éles meghosszabbítása a tachycardia kialakulása előtt (programozott pitvari CPPS-sel) Igen Nem, lehet, hogy a kamrai tachycardia megkülönböztető jellemzője - a pitvari potenciál a QRS-et megelőzően a nyelőcső EG-nél
A tachycardia paroxizmáinak indukálása és az antiarrhythmiás kezelés hatékonyságának értékelése
A tachycardia paroxiszmának a legegyszerűbb és leggyorsabb módja az, hogy egy röplabda (10–15 imp) alkalmazása az átriumra
200-400 per perc frekvenciával, vagy CPES-ek vezetésével 400-600 (néha akár 1200) impulzus / perc frekvenciával 1-10 másodpercig (szuper-gyakori CPPS). Ugyanígy megakadályozható az okozott paroxiszmás, azonban ezzel a módszerrel a szívelektrofiziológia számos aspektusa nem határozható meg, ami nem teszi lehetővé a tachycardia formájának differenciáldiagnózisát és az orvosi kezelés kilátásait.
Az alább leírt eljárást alkalmazzuk.
A Wenckebach-periódus kifejlődéséig a pitvari stimulációt fokozatosan kell kezdeni. Minden stimulációs frekvencián az időtartam
amely az SSSU gyanúja kivételével 10-15 másodperc, egy EKG rögzítése az atomerőmű hátterében és kikapcsolása után. Ugyanakkor figyelmet fordítunk a VVFSU-ra, a KVVFSU-ra, a QRS-komplex szélességére és alakjára, a P-Q intervallum időtartamára, a periodikus kiadások stimulálásának gyakoriságára.
Wenckebach. A CPES növelésekor a CPES tachycardia paroxiszmáját fejlesztheti, amelynek során egyidejűleg regisztrálni kell
nyelőcső és külső EKG a tachycardia formájának differenciáldiagnózisához.
A tachycardia támadását, a pitvari flutter kivételével, általában könnyen leállíthatjuk a CPES egyik módszerével. A növekvő szakasz befejezése után
programozott pitvari stimulációt költeni.
A programozott pitvari stimuláció jelentését egy mesterséges extrasystole indukciójává csökkentik, folyamatosan csökkenő súrlódási intervallummal.
A programozott CPPS két módja van. Az első extraszimulus a nyolcadik spontán szinusz ciklus után a szívbe kerül
a második - minden nyolcadik kardiociklusra, amelyet a CHPP növekvő gyakorisága okoz, általában 100 percenkénti gyakorisággal. Ugyanakkor a P hullám vagy az inger artefaktum extrastimulusának késleltetése 10-20 ms-mal csökken minden alkalommal. A második módszer praktikusabb, mert végrehajtásakor nincs szükség a pacemaker szinkronizálására a nyelőcső EKG P hullámával, ami jelentősen leegyszerűsíti a CPPS diagnosztikai folyamatát.
A programozott CPPS-t addig hajtjuk végre, amíg a pitvari válasz nem rögzül az egyik extrastimuluson (a P-hullám a külső vagy nyelőcső EKG-n). A legkisebb extraszimulus késleltetés (ms), amelyen a pitvari válasz nem kerül rögzítésre, az atria hatékony refrakter periódusának (ERP) tekinthető, és a legkisebb inger késleltetés, amelyen a QRS-komplexet P-hullám jelenlétében nem rögzítik, az atrioventrikuláris (AV) csomópont hatékony refrakter periódusa..
Hasonlóképpen, a kamrák programozott stimulációját végzik, amelyben az ERP meghatározása és a tachycardia kiváltásának lehetősége mellett meghatároztuk a retrográd ventrikuláris-pitvari vezetés jelenlétét vagy hiányát, azaz. ventrikuláris stimulációt végzünk az AV csomóponton vagy a DPP-n keresztül.
Az EKG-t minden új extrastimulus késleltetéssel fel kell jegyezni úgy, hogy az alapritmus 2-3-as összetettét regisztrálja,
P és QRS komplexek az extrasztimulus és 3-4 spontán szív összehúzódás hatására a CPES megszűnése után.
Általában a tachycardia paroxizmust ismételten provokálják egy programozott CPPS alatt, amely alatt külső és külső regisztrálást kell végezni.
nyelőcső-EKG-vezetékek, majd megállítja őket.
A tachycardia paroxysm előfordulása az egyik extraszimulus késleltetésen, feltéve, hogy az elektrokardiostimuláció sikeresen megállt, nem jelenti a további CPES ellenjavallatát. Az ERP elérése mellett a tachycardia formájának megítélése mellett meg kell határozni az összes tachycardia epizód és a „tachycardia zóna” szívfrekvenciáját - a különbség a leghosszabb és legkisebb extraszimulus késések között, amikor a paroxiszmális tachycardia több mint 2 percig tart
A programozott CPPS néhány betegénál nem lehetséges tachycardia paroxiszmust okozni. Ilyen esetekben a 8. ösztönzést követő alapszintű frekvencia hátterében nem egy, hanem 2-3 extrastimulust kell alkalmazni, fokozatosan csökkenő késleltetéssel mind a kettő között, mind az első extrastimulus és az alapfrekvencia utolsó (8.) ingerje között.
A CPES diagnosztikai program befejezése után folytassa a profilaktikus antiaritmiás kezelés hatékonyságának értékelését.
Kezdetben „tiszta háttérrel”, azaz antiarrhythmiás szerek nélkül, ellenőrzési tanulmányt végeztek. 48 órával az összes antiaritmiás gyógyszer törlése után (az amiodaron és a szívglikozidok kivételével a lemondási idő 10-14 nap) becsülhető
a supraventrikuláris paroxiszmális tachycardia provokációjának lehetősége pitvari CPES alkalmazásával. Ha ez a kísérlet sikerül, akkor az a
Korábban a tachycardia specifikus elektrofiziológiai formáját állapították meg, és a betegek beilleszthetők az antiarrhythmiás szerek soros vizsgálatának programjába a CPES körülményei között. Az előzőleg megállapított pitvari CEPP mód segítségével paroxizmális tachycardia előidézésére irányuló ismételt kísérletet nem az antiarrhythmiás gyógyszer átlagos terápiás dózisának kezdetétől számított 3-5. amiodaron esetében ez az időszak 10-14 nap. Az antiarrhythmiás gyógyszerek szedési sorrendjének kiválasztása az anamnámiai adatoktól függ
a korábban végzett antiaritmiás kezelés hatékonysága, valamint a paroxiszmális tachycardia elektrofiziológiai mechanizmusai. Célszerű a szájon át szedni a gyógyszereket, mert ez több, mint az intravénás beadás, ez megegyezik a pontosan megelőző kezelés értékelésének megbízhatóságával.
Az ismételt ChNPP-t ugyanazon program szerint végezzük, mint a gyógyszer beadása előtt. Ugyanakkor becsüljük meg az aurak tűzálló periódusainak változását, AV
csomópont, kamrai, DPP ante-és retrográd vezetése, az AV csomópont és a DPP átvitele, a „tachycardia zóna” időtartamának változása,
tachycardia és szívfrekvencia provokálása a paroxiszmában.
Ha a tachycardia paroxiszmákat nem provokálják vagy nem keletkeznek, és spontán megállnak 2 percen belül, az antiarrhythmiás gyógyszer hatása t
jónak tekinthető, és megelőző célokra is előírható. Ellenkező esetben meg kell vizsgálni más antiarrhythmiás szerek vagy ezek kombinációinak hatását a fenti hatás elérése érdekében. Ne feledje, hogy egy új antiarrhythmiás kábítószert nevezhet ki legkorábban az előző hatására. Néha hatékony kezelést lehet választani néhány napig.
Transszofagealis elektrostimuláció a kamrai paroxiszmális tachycardiában szenvedő betegeknél
A fő ok a hagyományos CPPS-módszerek használatának korlátozására a szív szív kamráinak elektromos stimulálására a betegeknél,
a tudatosság, az eljárás során kifejezett, gyakran elviselhetetlen kellemetlenség, amely súlyos fájdalom, valamint a membrán és a mellkas pectoralis izomzatának összehúzódása miatt következik be. Elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy a szív kamrai nyelőcsőn keresztül történő stimulálásához 30-50 V amplitúdójú és néha 90 V-os elektromos impulzusokat kell használni (ismert, hogy a betegek tolerálják a 10–20 V-os amplitúdójú transzszofagális stimulációt).
Annak érdekében, hogy csökkentsük a szívek kamráinak nem invazív stimulációjához használt impulzusok amplitúdóját, új, eredeti technikát fejlesztettek ki, amely lehetővé teszi, hogy jelentősen csökkentsék az eljárás kényelmét.
A nyelőcsőbe való behelyezés után az elektróda a gyomorüregbe mozog, ahol fluoroszkópos szabályozás alatt egy olyan hurkot alakít ki belőle.
úgy, hogy az elektróda stimuláló pólusai a gyomor ívében helyezkedjenek el, és maximálisan csatlakoznak a fluoroszkópos szív árnyék alsó széléhez. A tapasztalatok felhalmozódásával a fluoroszkópos szabályozás szükségessége jelentősen csökken. Amikor a hagyományos technikát a nyelőcső elektródájának helyén alkalmazzuk, a szív kamrai stimulálásának átlagos küszöbértéke magas volt, átlagosan 37,5 ± 3,5 V, és a betegek rosszul tolerálták a stimulációt. Ugyanakkor a szív gyomorból történő elektromos stimulálásának módszere lehetővé tette az átlagos stimulációs küszöb 21,6 ± 3,9 V-ra való csökkentését, amelyet a betegek pitvari CPPS-ként toleráltak.
Így a szívek kamráinak nem invazív elektromos stimulálása a gyomorban a stimuláló elektród lokalizációja során jelentősen csökkentheti az eljárás kellemetlenségét, jelentősen csökkentheti az impulzusok amplitúdóját és növelheti hordozhatóságát. Lehetővé teszi, hogy megbízható információkat szerezzen a kamrai myocardium funkcionális állapotáról, és számos olyan betegben, akiknek visszatérő paroxiszmussal rendelkeznek tartós kamrai tachycardia, lehetőség van a kamrai tachycardia támadásainak kiváltására és szabályozására. Ez megteremti az előfeltételei ennek a nem invazív módszernek a felhasználására a gyógyszer antiarrhythmiás terápiájának kiválasztásában a visszatérő reciprok ventrikuláris tachycardias betegek számára antiaritmiás szerek soros tesztelésével.
A szív transzeszophagealis elektromos stimulációjának technikája a látens koszorúér-elégtelenség diagnosztizálására
A pitvari stimuláció a spontán sinus ritmus gyakoriságánál 15-20% -kal kezdődik, és 10 alkalommal / perccel növeli azt.
mielőtt elérné az adott korú stimuláció szubmaximális gyakoriságát. A CPP időtartama minden frekvencián 3 perc, és a CPES közötti intervallum
3-5 perc különböző frekvenciákkal Az EKG-t minden percben és a stimuláció leválasztásának időpontjában rögzítették; ugyanakkor a CPES befejezése után 4-5-ös komplexet és 7-10 QRS-komplexet kell regisztrálni.
Néha a szívkoszorúér-betegség nagyon magas gyanúja esetén az angina hiánya és az ischaemiás EKG-változás esetén a CPES-t a fent leírt program szerint végezzük 150-160 cpm frekvenciával 8-10 percig. Továbbá minden percben rögzítjük az EKG-ket, és ha a CHD jeleit észlelik, leállnak.
A ChNPP-ben a koszorúér-betegségre vonatkozó kritériumok megegyeznek a mérési gyakorlattal végzett teszteléssel:
1. Az angina pectoris tipikus rohamainak előfordulása
2. Az iszkémiás ST szegmens változása
Ugyanakkor a CPES kezdetén gyakrabban észlelhetőek az ST szegmens változásai, de nem tekinthetők patológiásnak, ha továbbra is folytatják a folyamatos stimulációt. Éppen ellenkezőleg, pozitív eredménynek tekintjük az ischaemiás EKG-változások súlyosbodását a ChNPP 2. és több percében.
Emlékeztetni kell arra, hogy ha az eredeti EKG-ben az ST szegmensben változások következnek be, a változás dinamikáját a kezdeti szinttől kell értékelni.
A CPPS-ben a mellkasi fájdalmat megkülönböztetni kell a fájdalomtól, amely a nyelőcsőfal irritációjával jár, elektromos impulzusokkal. A CPP megszűnése általában a fájdalom megszüntetéséhez vezet, míg angina pectoris esetén fájdalom marad
és a stimuláció befejezése után. Ezenkívül az elektromos impulzusok fájdalma pulzáló, természetben égő, és a betegek megkülönböztethetik a fájdalom jellegét.
Figyelembe kell venni azt is, hogy a CPES-ben, mint más stressztesztekben is, hamis pozitív és hamis negatív EKG-változások történhetnek.
A pitvari ingerléses vizsgálat érzékenysége a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél 72-75%, specifitás - 75-80%.
Tehát a CPES-teszt egyszerűsítése, a diagnosztikai kritériumoknak az életkortól, nemtől, a beteg testtömegétől, a társbetegségektől, az extracardiaciás tényezőktől és a rendkívül informatív hatásoktól függetlenül történő bevezetésének lehetősége nélkülözhetetlen a látens koszorúér-elégtelenség azonosításához gyanús koszorúér-betegeknél. atherosclerosis és ischaemiás szívbetegség.
A tachycardia paroxiszmájának leállítására szolgáló módszerek
A ChNPP tachycardia paroxiszmájának megállításának alapja az elektromos impulzus „ütése” a riantry körbe a refrakter időszak változásával.
annak bármely részéből, ami lehetővé teszi a ri-centri körének megszakítását, és lehetetlenné teszi a tachycardia folytatását.
Jelenleg megállapították, hogy a supraventrikuláris szívritmuszavarok minden formája esetében a CPES csak azoknál a makrogazdasági mechanizmusoknál állhat le, amelyek az intra-noduláris, orto- és antidromic, pitvari paroxiszmális tachycardiák, sokkal ritkábban - pitvari flutter I
írja. A CPES nem tudja a II. Típusú, a pitvarfibrillációt és az ektopiás pitvari tachycardiát eltávolítani.
A CPES-et fel lehet használni a diagnosztikai stimuláció során keletkezett paroxiszmák kiküszöbölésére, és spontán a gyógyszeres kezelés kudarcával, beleértve a klinikákat és a „mentőt” is. Általában a pitvari stimulációt a tachycardia paroxizmáinak megállítására használják, kevésbé a kamrai.
A paroxysms megállításához leggyakrabban használt és legegyszerűbb a salvo vagy a felesleges pitvar
stimuláció. Az első esetben az aszinkron villamos impulzusokat 3-10 (néha legfeljebb 20) mennyiségben alkalmazzuk a szívre, percenként 200-400 impulzus ismétlési sebességgel (néha akár 1200 per perc), 1-3 másodpercig. Kezdetben a salvo-stimulációt használják, és ha a sinus-ritmus nem áll vissza, a CPES-szalvát többször megismételjük, növelve az impulzusok számát. Ha nem lehetett megállítani a tachycardiát egy impulzus röplabdával, akkor egy rendkívül gyakori CPPS-t indítanak el, amely a tachycardia mellett is megismétlődhet, növelve annak időtartamát.
A legtöbb esetben az ilyen típusú CPP-k megállíthatják a tachycardia paroxiszmákat. Az egyszerű, de kevésbé hatékony aszinkron, versenyképes és gyakori CPPS. Az elsőben a szívre impulzusokat alkalmaznak, amelyek gyakorisága 30-50% -kal alacsonyabb, mint a tachycardia kezdeti gyakorisága, a második esetben pedig a tachycardia gyakoriságánál 15-20% -kal nagyobb gyakorisággal. A versenyképes stimuláció időtartama néhány másodperctől 2-3 percig terjedhet, a gyakori CPPS-t 10-15 másodpercig végezzük. Az ilyen típusú CPPS-ek megismétlése a stimuláció gyakoriságának és időtartamának változásával megengedett.
Salvo, gyakori és szuper gyakoriságú CPPS vezetése anterográd további útvonalak jelenlétében, rövid, tűzálló
és magas (több mint 200-300 impulzus / perc) atrioventrikuláris vezetés.
Az ilyen betegeknél, valamint a tachycardia bármely formájánál a programozott CPPS használható a sinus ritmus visszaállítására. Ehhez
szívritmus-szabályozóra van szükség, a külső hullámhosszúságú hullám vagy a hullám észlelése a külső EKG-n, és lehetővé teszi, hogy 10-20 ms-on impulzusokat (vagy impulzusokat) alkalmazzanak a 400 és 100 ms közötti minden P vagy R hullám késleltetésével. Fokozatosan csökkenti az extrastimulus késleltetést, belépnek a szívciklus zónába (a tachycardia úgynevezett „ablakába”), amelyben az extrastimulus képes megszakítani a reentre-mechanizmust és visszaállítani a sinus ritmust. A programozott CPPS képes megakadályozni a supraventrikuláris tachycardia magas hatékonysággal történő megállítását mind az atria, mind a kamrai stimulálásakor. Ha lehetetlen visszaállítani a sinus ritmust egyetlen programozott ingerrel, akkor egy programozott CPPS-t használunk egy impulzusszalaggal, és nemcsak az impulzusok számát és az első inger késleltetését lehet megváltoztatni a P vagy R hullámból, hanem a salvo ingerek közötti késleltetést is.
A tachycardia megállításának feltétele az, hogy a szívre alkalmazott impulzusok mind (gyakori és programozott) vagy részei (versenyképes, salvo és szuper-gyakori CPPS) a szívre kötelezővé váljanak. Egyes betegeknél, különösen a ChNPP aszinkron módszereinek alkalmazásakor, a pitvarfibrilláció alakul ki, amely az esetek 70-80% -ában néhány percen belül függetlenül áthalad a sinus ritmussal. Ha a pitvarfibrillációnak normosystolikus formája van és hosszú ideig fennmarad, a vizsgálat leáll, és a beteg megfigyelés alatt marad. Paroxiszmás, magas kamrai ritmusú pitvarfibrilláció során, különösen a beteg állapotának jelentős romlásával, az aritmiát a gyógyszeres kezelés vagy a defibrilláció leállítja.
A szív transzszofagális elektrostimulációjának lehetséges szövődményei és kezelésük taktikája
1. Fájdalom a CPES alatt. Eltávolításuk az elektróda nyelőcső helyzetének megváltoztatásával érhető el, megváltoztatva az elektróda pólusai közötti távolságot és növelve az impulzus időtartamát. Szélsőséges esetekben fájdalomcsillapítók alkalmazhatók.
2. A membrán és a mellkas izomzatának csökkentése (monopoláris ingerléssel) az elektróda helyzetének megváltoztatását és az impulzus amplitúdójának csökkenését igényli.
3. Az orrnyálkahártya és a nyelőcső irritációja. A nyálkahártyák helyi érzéstelenítésével csökkentve.
4. Az elektróda szorítása az orrjáratokban kiküszöbölhető az elektróda óvatos forgatásával a tengely körül, bevezetve vagy ellenkezőleg, eltávolítva a sztirét.
5. A stenocardia támadásához a CPPS-t meg kell szakítani, nitroglicerint vagy fájdalomcsillapítót szedve.
6. A tachycardia paroxiszmájának inaktív NPP-jének kialakulásához gyógyszereket vagy kardioverziót kell beadni intravénásan.
7. Az akut szív- vagy érrendszeri elégtelenség kialakulásához a vizsgálat azonnali megszüntetését, a kardiotonikus vagy
vazopresszor gyógyszerek.
8. Ha a CPES szabályokat nem követik, nagyon ritkán előfordulhat kamrai fibrilláció vagy asystole, ami azonnali újraélesztést igényel.